Omyl VII - Překlepy

Překlepy a záměny se stávají celkem často a jsou typickou chybou v systému, který takzvaně spoléhá na lidského činitele (a pak se na něho velmi rád vymlouvá, namísto aby byli voláni k odpovědnosti ti, kteří špatný systém vytvořili a nechali fungovat).

Managementy chyb se snaží více nebo méně úspěšně systém zlepšovat. Existuje systém i anonymních hlášení rizik a "skoropochybení", kterým se eventuální rizika snaží minimalizovat. Víme, že se přepočítavají roušky a nástroje na

---

sálech. Před záměnou operované strany je několikakeré jištění - strana se označuje ještě před operací fixem, před operací se chirurg ještě jednou zeptá - která noha je ta špatná....

A přesto se chyby stávají a vidíme je a vidíme i jejich následky.

Před několika dny mě kolegyně oslovila kvůli pacientky, kterou jsem měl prohlédnout pro závratě a poruchy rovnováhy.

"Myslím, že ten případ je jasný a nějaké další vyšetřování netřeba. Má jaterní selhání, to vysvětluje vše. Už jsem jí napsala PK-Merz."

"PK-Merz? Určitě PK-Merz?"

"Jasně, na játra."

"PK-Merz? To je Amantadin! Ten se dává na Parkinsonovu nemoc a Parkinsonskou krizi. Chtěla jsi říci Hepa-Merz. Tedy Ornitin, ten čistí játra."

Ajajajaj, pak rychle zavolat sestře, aby již přinesené infuze neotvírala.

Tady se hned na takovou chybu přišlo. Ono by se na ni určitě přišlo stejně, ale až za několik dní, nebo možná až při psaní propušťáku. Infuze s PK-Merzem se prostě nedají přehlédnout. Pokud jde ale o tablety, pak se často najde lékař nebo medik a nová, nadbytečná nebo i škodlivá či nebezpečná medikace je na světě.

Ještě je dobré, když je pacient kritický a zajímá se o své tablety. Jenže většina starých lidí trpících demencí spolkne, co se mu předloží. Pak vznikají závažné chyby.

Tak jedou došlo málem k záměně Akinetonu a Atropinu, protože lékař, navíc zástupce primáře, se prostě pořádně nepodíval na nápis na krabičce.

Připomnělo mi to jiný fall. Referuji a představuji nového pacienta šéfovi u primářské vizity. Přišel k nám předchozí noci, ještě ho dobře neznám. Tak se spoléhám na údaje kolegyně v příjmovém listě.

Chronická obstrukční bronchopulmonální choroba, Prostata, opakované příhody, chronická fibrilace síní.

Nu, zrovná má ale na monitoru pravidelný rytmus, sinusový. Nic naplat, jednou fibrilace síní, doživotní léčba antikoagulancii, jak se lidově říká lékům na ředění krve.

Ten termín "ředění krve" nemám rád, krev se ředí třeba slivovicí. Myslí se ale snižování krevní srážlivosti. Tomu pojmu ale zase lidi moc nerozumí.

Fibrilace síní výrazně zvyšuje riziko mrtvice tím, že v nepravidelně pracujícím srdci se vytváření tromby. A je už známý fakt, že léky snižující krevní srážlivost a tvorbu trombů snižují riziko mrtvice a jsou tedy dnes už povinnou součástí léčby.

Takže nasazujeme účinný lék Xalerto, tedy Rivaroxaban. Má hodně výhod, není třeba nějakých kontrol, a může se užívat jen jednou denně, což je celkem příjemné. A i když je považován za bezpečný, přece jen zvyšuje riziko krvácivých příhod a k jeho nasazení by měl být důvod.

Později procházím dokumentaci. Je mi divné, že v předchozí propouštěcí zprávě se nic o fibrilaci síní nepíše. A to je zpráva stará jen pár týdnů. Že by byla fibrilace odhalena nedávno?

Procházím další papíry. Odkud je ta informace o fibrilaci síní? Kolegyně, která tohoto nemocného v noci přijímala, má ae volno. Přijde druhý den, a na mého nemocného si vůbec nepamatuje. Není divu, ten den přijala dalších asi patnáct pacientů s podobnými příznaky.

Takže zatelefonuji praktickému lékaři. Ne, ten taky nic o fibrilaci síní neví.

Projdu znovu vstupní protokol. Jediné vysvětlení - tahle anamnéza je tu omylem.

PC technika umožňuje živobytí. Není třeba přepisovat, jako kdysi, dva kliky a kombinace tlačítek, a anamnéza je vyplněná a vložená. Jenže - asi tahle patřila k někomu jinému a sem přišla omylem.

Tentokrát jsme na to přišli včas. V tom frmolu každodenní práce se stává, že taková věc zůstane přehlídnuta a stejně překopírována do závěrečné zprávy. V lepším případě si pak dobrý praktický lékař zaťuká na čelo a pošle jedovaté "Mahnung" nebo zatelefonuje primáři. V horším případě je třeba nový, pacienty nezná a nekriticky zprávu převezme. Protože zpráva z nemocnice má mít nějaký punc kvality. Nechci domyslet, jak by to asi probíhalo dál, kdyby náš nemocný zemřel na krvácivou příhodu v souvislosti s lékem, který mu byl dán omylem, chybně zkopírovanou zprávou.

Takové věci se mohou stát. Neměly by se stávat v dobrém systému, ale - máme už dobrý systém?