Co se třeba taky řeší na záchrance :)

Opakuju se, ale připomenu pro toho, kdo třeba nečetl starší články, že psychiatrické diagnózy tvoří asi pětinu i více výjezdů záchranné služby. Nejčastěji intoxikace  - k těm patří opilci, kteří to až moc přehnali, sjetí feťáci. Ale taky krizové intervence, vyhrožování sebevraždami (neboť těch dokonalých zase moc není, kdo to myslí opravdu vážně, tomu povětšinou  jen sepíšeme úmrťák), nejrůznější rodinná dramata etc. 

Tak tyhle byly z posledních dní. 

I.

Byla to jedna z těch horších služeb, jak je znám ve velkém městě. 

Taková služba, jako ta jedna z prvních v tomto městě, kdy jsem si vzal čtyřiadvacítku (od 19°° do 19°°) a pak se zapřisáhl, že to už nikdy více neudělám. Protože po téměř probdělé noci jsem jezdil od od sedmi rána do asi pěti večer v kuse bez přestávky, vždy ihned  po ukončení zásahu se  ozval další alarm, to sice nebyla, ale i tak.

Na takové službě se saniťáci prostřídali a mne nechali ve štychu, ještě se trochu vysmívali. Od té doby saniťáky na téhle základně jaksi nemusím a pokud to jde, službám zde se zkouším vyhýbat.

Kolega, kterému  jsem mu to vyprávěl, jen poradil: „Měl jsi nechat vyhlásit status šest a aspoň na půl hodiny si odpočinout,  napít se a něco sníst. Ani ty nejsi povinen jezdit a pracovat  přes osm hodin bez přestávky. Taky to tak dělám.“

Poznámka: Status šest je situace hlášená centrálnímu dispečinku, že není přítomen lékař na základně. Stává se to třeba při náhlém onemocnění, kdy se nenajde náhrada, pak je služba neobsazená. Někdy jen přechodně, pokud se lékař zdrží, třeba v koloně cestou do práce, a ten z předchozí směny už musel odejít (například do svého hlavního zaměstnání). Pokud je základna neobsazena lékařem, musí k tomu centrála přihlédnout a ještě pečlivěji zvažovat, zda je v konkrétním případě nutné posílat vůz s lékařem. A pokud ano, musí poslat lékaře z jiné základny. To jsou takové ty "příjemné výjezdy" kdy jezdíme i do jiných okresů přes 20-30 km. A pak stačí dva za noc a jeden se nevyspí ani deset minut. 

  

Avšak  i při této šichtě  jsem měl několik výjezdů po sobě a byl jsem už poněkud unavený. Čekala  mne (jen) denní dvanáctka a už jsem se těšil na  konec. A tu další alarm s poukazem: „Akutní psychóza, sebevražená vyjádření, alkohol. Žena 45 let.“

Přijeli jsme k celkem pěkně vyhlížející vilce. Její cena na kraji města asi nebude malá, takže její obyvatelé nebudou žádné socky. Přivítali nás tři mladí mužové, jeden se představil jako syn a druhý jako partner  naší pacientky. Na toho třetího, který se tam nachomýtl, si už  nepamatuji.

 

 

Ten muž, jenž  se představil jako druh naší nemocné,  nám po pozdravu ukazoval  nůž, či spíše půlmetrový tesák, a popisoval problém: „Před chvílí nám všem rozeslala fotky, MMS, selfíčko, jak si tenhle tesák drží pod krkem. Prý se podřízne. A pak napsala vzkaz, že podpálí garáž. Mám tam několik kanystrů s benzínem, nebral bych to na lehkou váhu.“

A  pokračoval: „Chodíme spolu asi čtyři roky. Vím, že se někde léčila, a že si taky ráda vypije. No, byla donedávna na jakémsi léčení. Ještě před čtyřmi měsíci, na klinice v A. Před týdnem přišla ke mně a jako by se nastěhovala, je tu už i přihlášená. Ale už je celý týden v lihu, nevystřízlivěla ani na jednu hodinu. A zrovna nyní taky. Nevím, co mám dělat, aby mi opravdu nepodpálila dům. Raději si ji někam odvezte.“

Přiházím do pokoje. Na kanapi polosedě pololežíc najdeme onu ženu. Zjevně opilá, plete se jí jazyk a onen nepříjemný dech opilce. Známe to ze služeb. Strhané rysy tváře, která snad bývá ještě i nyní hezká, když se upraví a přemaluje, a unavené oči alkoholičky. Zkouší to s prosíkem: „Ne, nikam mne neposílejte. Nikam nechci, na psychiatrii mne jen zavřou.“

„Po tom, co jste předvedla, tak musíme.“ A začínám přemlouvat: „Doporučuji, abyste s námi šla dobrovolně. Tak, či onak tam stejně dneska skončíte. Pokud půjdete dobrovolně, máte šanci, že se po krátkém vyšetření dostanete brzy domů. Máte šanci být na otevřeném oddělení s mírným režimem. Pokud odmítnete, musíme použít donucovací prostředky. Přivoláme policii a v horším případě vás tam dovlečou s řetízky na rukou a pak přikurtují na lůžko. Mně samému se to nelíbí a dělám to nerad. Pro všechny přítomné bude lepší, když budete spolupracovat, a pojedete s námi dobrovolně.“

Tím "pro všechny" myslím v první řadě sám pro sebe. I pro mne bude lepší a jednodušší, když paní půjde dobrovolně. Stačí mi pak jen vypsat protokol s doporučením. Saniťáci ji posadí do auta a já budu moci v druhém, zásahovém voze na základnu, při troše štěstí si udělám přestávku. Doprovázet do nemocnice nebudu muset.

 

Kdežto při nuceném odeslání budu muset přivolat policii. Nucení a násilí je jejich, policejní  práce, ne naše. Pokud přivoláme policisty, bude to trvat tak půl hodiny, možná hodinu, než policejní hlídka přijede. Budu muset doprovázet, tyhle Zwangseinweisung se dělají s lékařem. A bude mnohem více dohadování, jako proč a nač. A to ještě mohu být rád, že už nejsem ve spolkové zemi Sasko-Anhaltsko nebo Bavorsko. Tam totiž nucenou hospitalizaci může nařídit pouze soud. V praxi je to tak, že lékař musí zavolat policii a současně soudního úředníka z Ordnungsamt. I když tito soudní úředníci mají být dostupní na pohotovostních číslech, někdy to trvá. A ani tento úředník není kompetentní sám rozhodnout, musí informovat soudce. A soudci jsou opravdu různí, jejich podřízení z nich mívají strach. Jeden ze soudců se třeba opakovaně chtěl přesvědčit. A trval na tom, že pacienta musí předvést k němu do bytu. Houkačka pak jela 35 km do okresního města k soudci a po deseti minutách zase zpátky. Možná by taková šikana zdravotníků a policistů ze strany soudců zajímala i místní tisk.

O soudcích a právnících nemám valné mínění, aspoň ne o těch, se kterými jsem se setkával. Asi se k tomu ještě vrátím v některém z příštích článků. 

 

Neplatí to vždy tak absolutně. V zeleném odbočím ke svému nedávnému výjezdu. Byla to pacientka se schizofrenií, už vyhořelou, protože jí bylo hodně přes osmdesát. Ale v rámci nějaké recidivy začala odmítat jíst, i jakýkoliv kontakt s personálem domova, kde bydlela, protože - "je prý Dítě Boží a s čerty se zahazovat nebude." Úplně obyčejný paranoidní blud. Jenže poté, co týden nejedla a pila jen minimálně, už jí hrozila dehydratace. Odmítala i přijmout léky, tak jí její lékařka správně chtěla odeslat na psychiatrii. Jenže se odmítla i nechat od saniťáků naložit, vlastně na sebe jen se nechat dotknout. Tak jsem byl přivolán já jako lékař. Uvítal mne sám pan ředitel domova. Očekával, že taky budu nyní volat policii a dojde k onomu násilnému transportu. Ale já jsem požádal své saniťáky, ať mi natáhnou 5 mg midazolamu co stříkačky. To se dá píchnout do svalu, anebo - teď je v módě podání do nosu. Na stříkačku se nastaví takový rozprašovač, přiloží na nosní dírku a účinek je podobný jako injekce, akorát to tak nebolí. Proto se používá třeba u dětí. Midazolam je paták používaný jako hypnotikum, působí rychle a je proto oblíbený, i když taky může nadělat paseku - když nemocný po něm přestane dýchat nebo se paradoxně ještě více rozhýbe. Ale u této nemocné se to nestalo. S přiměřenou trochou síly jí moji kluci přidrželi hlavu, stříkl jsem ji do nosu obsah stříkačky - no přitom jak vřeštěla a cukala se, stejně větší polovina vytekla vedle -  což je asi dobře, byla přece jen drobná vysušená postava - a za dvě minuty už byla v polosnu jako beránek. Ječet zase začala po transportu na ambulanci psychiatrie, to byl ale už jejich problém.

Nebylo to zrovna košer podle předpisů, ale zase jsme ušetřili onen Domov důchodců cirkusu s policejním zásahem. 

 

 

Jenže naše nemocná odmítá. „Ne, já jsem nemyslela nic vážně, určitě jsem si nechtěla nic udělat, já jen chtěla na sebe obrátit pozornost, provokovat zájem o mne.“

Jasně, kdo chce věřit, ať tam běží. Pamatuji na jednoho pacienta, který sliboval, že nic nemyslel vážně, a po propuštění z psychiatrie podpálil svůj dům. Bylo kolem toho dost dusno a problémy.

Jestli ji někdo pošle domů, já to tedy nebudu. Ať to udělá službu konající psychiatr, pokud k tomu bude cítit důvod. To ale předpokládá, že pacientka půjde s námi dobrovolně, nikoliv nuceně. Takže nasadím odstup a použiju svou oblíbenou formulaci:  "Já dělám jen svou práci. Pokud vám uvěřím, a vy pak něco vyvedete, tak půjdu do basy já sám. A já mám rodinu a dítě. Tak uznejte, že mi to za to taky nestojí a přestaňte mi dělat potíže."

Moje paní zatím změnila tón. Od prosíků přešla k vyhrožování. Poté, co jsem ji oznámil (či pohrozil?), že budu nucen přivolat policii, začala shánět svůj mobilní telefon. „Chci zavolat svému právníkovi!!“ řekla tónem přistiženého mafiána.

„Právník vám nepomůže. Neposíláme vás do vězení a na psychiatrii nejedete za trest, ale k odbornému vyšetření. Pro pomoc. Ale pro mne za mne si zavolejte, koho chcete. V tom Vám nemohu bránit.“

Policejní hlídka přijíždí tentokrát rychle. Efekt policejní uniformy je ale ihned poznat – moje nemocná prohlašuje, že tedy ano, nechá se odeslat na psychiatrii dobrovolně. Ale své nálady rychle střídá. Tak za chvíli proklíná svého vlastního syna za to, že zavolal na tísňovou linku či  se na tom podle její představy podílel. A když v doprovodu policistů přichází k sanitce, náhle vztekne kopne do popelnice. Promáčkne v ní díru, vysype smetí a tím si i uškodí, protože přítomní policisté jen přikývnou: „Je agresivní a nevyzpytatelná,  musíme ji doprovodit.“ Zvažují, zda jí nasadí náramky.

Když pak telefonuji se službu konajícím psychiatrem, a vysvětluji jako – ano – ta pacientka je potenciálně nebezpečná, ano, hrozila, že podpálí barák a ty fotky, jak si drží tesák na hrdle, si můžete prohlédnout sám, ne, není v mé kompetenci posuzovat, jak moc to myslela vážně a jak moc si jen dělala legraci – a poslední pokus – musíme kontrolovat občanku, ano, bydlí ve vaší spádové oblasti, čerstvě se tu přihlásila...

Kdyby totiž patřila do jiného rajónu, mohl by ji službu konající mladý psychiatr odmítnou s odkazem na naplněné kapacity. Jestli má nebo nemá volná lůžka, po telefonu neposoudím, pokud mne odmítne z kapacitních důvodů, museli bychom nemocnou deportovat do 45 km vzdálené příslušné kliniky, takže bych měl na další hodiny o zábavu postaráno.

Mladý policista stojící vedle mne nechápavě kroutí hlavou. „Ale no tak,“ vysvětluji, „prostě dobrý pokus, jak se vyhnout práci s přijetím nemocné.“ Vstupní vyšetření protivné opilé nemocné včetně vypsání veškeré dokumentace zabere hodinu, možná víc. Je v lidské přirozenosti se práci vyhnout nebo ji hodit jinam, pokud je to možné.

„Já na jeho místě bych asi zkoušel  totéž,“ vysvětluji. Vím, o čem mluvím. Na psychiatrii jsem sloužil přes dva roky v rámci spojených služeb. Povinná první otázka byla, zda je nemocný z našeho rajónu a zda jo ze zákona musím přijmout. Pokud bych se neptal, hlavu mi nikdo neutrhne, ale budou se na mne dívat kolegové divně. 

 

II.

Na konci jiné služby se ozval alarm. Obvyklá hláška: „Psychóza, suicid. Výjezd na žádost policie.“

Není to známka, že to bude nějaký adrenalin, spíš něco lehkého. Ale stejně jsem trochu otrávený, protože do konce služby zbývalo jen nějakých patnáct minut. Takže je jasné, že budu mít (neplacený) přesčas. A už jsem se těšil domů.

Na službě je nejhorších posledních dvacet minut. Zazní alarm, než mě přijdou vystřídat, nebo nezazní? A někdy je ten poslední alarm s reanimací nebo trvá dlouho. Třeba tuhle byla po jinak zcela klidné službě hromadná havárie.

Přijíždíme na křižovatku, kde na nás čekají policisté. Jeden vysvětluje: „Ta paní je naše stará známá, nezasahujeme tu poprvé. Ale tentokrát o nic nejde. Křičela o pomoc tak, že vyděsila sousedy, a ti zavolali policii. Ale prý se jen špatně vzbudila. No, my ji nemůžeme jen tak nechat jít, potřebujeme vyjádření lékaře.“

Jasně, chtějí po mně atest, že je normální, a že je normální křičet o pomoc a děsit sousedy a v ulici.

Po svém zvyku přikážu: „Nebudeme tu dělat divadlo na ulici, vyslechnu ji v sanitce, přiveďte mi ji tam prosím.“

Mladá, asi šestatřicetiletá žena vysvětluje: „Jsem v psychiatrické péči. Byla jsem vedena jako syndrom ADHS – tedy hyperaktivita a porucha pozornosti. A i nyní bych měla brát léky, třeba ritalin, ale neberu, už jsem nebyla dlouho na kontrole.

Dneska jsem spala celý den. V pět večer mne přítel budil, když přišel z práce domů. No jsem trochu vzteklá, tak jsem se naštvala a začala volat o pomoc. Asi trochu hlasitěji. To je všechno."

Jsem nakonec rád, že je to tak, vypsání protokolu o výjezdu trvá asi pět minut, a tím mi skončila služba. Tahle paní možná obtěžuje své okolí, není ale nebezpečná ani sobě, ani jinému, a je tedy její věc, zda cítí potřebu se léčit či nikoliv. Takové  zásahy s rychlým koncem mám nejraději. 

 

Zmínil jsem se o tomto zásahu jednou na twitteru, mám tam svůj hashtag #zajimavipacienti a #doktorskehistorky. Jeden z mých sleďů se celkem rozčílil, soudě, že tento výjezd by měl být dán mé nemocné k náhradě. Chi, myslíte si, že by z ní bylo něco vymahatelného? Zjevně žije pod hranicí chudoby. Navíc, ona na policii nevolala, ani si nepřála výjezd sanitky, tak by to bylo i na neprokazatelné.