Trombolýza poněkud adrenalinová

Svět kolem se pořád mění a my s ním. Tak se stalo, že jsem musel od září nastoupit do nového zaměstnání. Ne, že by to bylo přímo moje přání, spíše to vyplynulo z vývoje, o kterém se tu nechci rozepisovat.

Ale není mi to až tak líto. Všude chleba o dvou kůrkách, říká nám české přísloví. I v nové práci není všechno zlato, co se blýskalo. Ale je třeba vidět pozitivně a za největší zisk pro sebe považuji to, že jsem se více méně vrátil do svého původního oboru. Pracuji teď na špičkové neurologii a za těch pár týdnů jsem viděl tolik zajímavých pacientů a obrazů, jako dřív za dlouhé měsíce a roky. Rozhodně nuda tady není. 

Mladá žena s oboustrannou intrernukleární parézou. Mladý muž s obrazem tranzientní globální amnézie, u kterého byl později odhalen obraz trombózy žilních splavů. Polyradikuloneuropatie, myastenie... skoro každý třetí nebo druhý z pacientů, kteří prošli oddělením, by mohl inspirovat vlastní článek.

Na záchrance pracuji dál. Ale už ne v takovém rozsahu, mívám teď dvě služby za měsíc, jen občas  více. Takže o záchrance budu psát určitě dál, zajímaví pacienti a situace pořád přicházejí. 

To ale neznamená, že by práce na oddělení byla zcela  prostá adrenalinu. Však posuďte sami, jak jsme si "užili" na odpolední minulý týden. 

I.

Měl jsem ten den prodlouženou směnu na stroke unit, tedy na jednotce pro léčbu cévních mozkovým příhod. 

Byla to klidná, nenápadná směna, v časech rozvíjející se recidivy COVID-pandemie jsme neměli ani moc pacientů a moc práce. 

Už jsem jen koukal na hodiny, kolik ještě zbývá do půl osmé, abych mohl jít domů. Tu mi zavolal mladší kolega z centrálního příjmu, že má pacientku, a rád bych, abych se na ni podíval - jako služebně starší, s atestacemi, ve vyšším postavení. 

Tento mladší lékař je původem ze Sýrie, v Sýrii i medicínu vystudoval. (Je zvláštností, o které vím, že Sýrie je jediná z arabských zemí, kde výuka na lékařských fakultách probíhá v arabštině. Pokud byste chtěli studovat medicínu třeba v Egyptě, Jemenu či jinde, je výuka v angličtině). Má za sebou jen dva roky praxe v oboru. Přesto je talentovaný a velmi pečlivý, a rozsahem znalostí by mohl strčit do kapsy leckterého praktika. Jeden z mála kolegů, od kterého bych byl ochoten nechat se sám léčit. I když v některých názorech na etiku se dost míjíme. 

Tahle paní je sedmdesátiletá, dosud zcela zdravá, až na problémy se štítnou žlázou. (Později se dovídám, že trpí na Basedowu nemoc.) Byla přivedena svým mužem, při nakupování v centru města se před hodinou objevil spadlý koutek na levé straně, a prý se chvíli chovala "divně", jako by byla zmatená. Jako další významný zdravotní problém udává mnohočetnou alergii - je alergická snad na vše, co existuje. Potraviny, antibiotika, taky prý aspirin. A jód a kontrastní látku, jak později udala. Dvakrát prodělala analytický šok, tedy těžkou alergickou reakci. "Z těchto důvodů jsem u ní provedl jen normální (nativní) CT mozku, tedy nikoliv angiografii," pokračuje kolega. Je mi jasné, neměl odvahu nemocné stříknout do žíly jodovou kontrastní látku. Taky pamatuju několik ošklivých alergických reakcí. 

II. 

 

Až dosud rutina. Nemocná se usmívala, podle svých slov nechápe, proč skončila v nemocnici. Vždyť jí vůbec nic není... To se někdy stává. Je to porucha, které se říká anosognosie, tedy doslova přeloženo - neuvědomění si nemoci. 

Je to jistá porucha vnímání vlastního těla a jeho integrity a bývá sdružena s postižením temenního laloku, obvykle nedominantní hemisféry. 

V našem oboru je to celkem častý jev. Velmi často si nemocní neuvědomují, že mají ochrnutou půlku těla, obvykle tu levou.  Na obrnu prostě zapomenou, chtějí vstát, a přicházejí k úrazům pádům z postele. Často si nemocný neuvědomí, že trpí poruchou řeči a poruchou rozumění. Pak působí na své vyděšené okolí zcela zmateným dojmem, protože pokřikuje nesmyslná slovní spojení nebo přímo slovní salát a rozčiluje se, že ostatní nechápou... mohou být i agresívní. 

Nejsou ale zmatení. Poznáme, že jejich jednání je zcela racionální -  když se vžijeme do kůže člověka, kterému najednou všichni přestali rozumět, jako by byli hluší, nebo jako by byl najednou v Číně...a k tomu se pokoušel domluvit španělsky (tak to popisoval můj nestor neurologie profesor Urbánek). 

Bizardní obraz tvoří  pak tzv. Antonův syndrom. Postižení zrakového centra v týlním laloku, které si nemocný neuvědomuje. Může pak být náhle zcela slepý nebo s těžkou poruchou vidění či výpadky zorného pole, které mu nedocházejí, a snadno se zraní. Třeba se pokusí nasednout do auta a pochopitelně - pro svědky nepochopitelně - narazí po třech metrech do sloupu, který se nedá přehlédnout. 

Jistým stupněm anosognozie trpěla i moje nemocná, tím jsem si nyní jist. Nakonec porucha postihla levou půlku těla, a to je typické.

Nyní se zaměřujeme na onen "spadlý koutek". 

Obrna lícního nervu, možná i periferní. Když ji totiž vyzvu, ať zavře oči, stisk očních víček na postižené levé straně je slabší. 

Každý medik v třetím ročníku se učí rozdílu mezi centrální obrnou tváře a periferní obrnou, způsobenou výpadkem funkce lícního nervu. Ostatně myslím, že jsem to již tady v některém ze starších článků psal. Centrální obrna typicky šetří  horní větev - nemocný může zavřít oko. Periferní obrna postihuje i horní větev, takže nemocný nemůže zavřít oko, má vyhlazené vrásky na čele. Avšak ne každý z mediků ví, proč to tak je. Jádro lícního nervu pro horní větev má typicky napojení na obě mozkové hemisféry. Proto při centrální obrně postačí pro zachování funkce napojení na druhou, nepoškozenou stranu. 

III. 

"Není to nakonec periferní paréza lícního nervu, jež se teprv rozjíždí?", uvažuji nahlas. Můj syrský kolega jen pokrčí rameny. 

Další zkouška - prosím předpažte ruce. A tu je vidět, že ruka na levé straně padá, jak říkají Němci - "Fallhand", zatímco my Češi máme krásný název "příznak labutí šíje". Klasicky známá u obrny nervus radialis, tady vřetenního nervu, ta romanticky nazývaná "obrna milenců" nebo méně romanticky "obrna opilců". Vřetenní nerv totiž probíhá na paži na zadní straně pažní kosti a snadno se otlačí, buď hlavou miláčka položenou v náručí nebo o hranu lavičky v parku po prohýřené noci; druhý den pak ruka padá a nejde zvednout. 

Ale aby se objevila současně s obrnou tváře, to nemůže být náhoda. Moje oblíbená, citlivá zkouška - nechat obě ruce točit před trupem proti sobě - ukazuje, že levá ruka poněkud "visí". 

-Všimla jste si, že levá strana je o něco slabší? 

--Ne, nevšimla, vše normální. 

Nemám pochybnosti o tom, že moje nemocná utrpěla mrtvici. Lehkou. Snad. Ale postižení tváře i ruky je už nezpochybnitelné, i když si ho nemocná sama nevšimla. 

Současná lékařská věda uznala jen několik málo postupů při léčbě akutní mrtvice jako účinných.  Jedním z nich je trombolýza. Metoda asi dvacet let stará, analogie, jako při srdečním infarktu - do žíly se podá lék, který rozpouští krevní sraženiny, s představou, že se rozpustí i zátka ucpávající tepnu přivádějící kyslík do části mozkové tkáně. 

Nechci nyní zacházet do detailů, jak se trombolýza správně provádí. Ale mohu říci, jsem už pamětník, který může zavzpomínat na dlouhá hledání v klinickém výzkumu, jaká látka a za jakých podmínek se k takové léčbě hodí, a to hledání bylo provázeno častými  neúspěchy a krvácivými komplikacemi. Přece jen mozek je křehčí a citlivější, než srdeční svalová tkáň, a to, co dobře fungovalo v kardiologii, bylo u mozkových příhod provázeno  nezdary a častými komplikacemi s krvácením do ložiska. 

Až po dlouhých letech nezdarů se přišlo na vhodnou účinnou látku, kterou je altepláza, její správné dávkování, a hlavně na časové omezení - léčbu je třeba aplikovat bezprostředně nebo krátce po začátku onemocnění, protože časem ztrácí účinnost, a roste riziko komplikací. 

Podobně jako při srdečním infarktu se dělá co nejrychleji koronarografie, sondování věnčitých srdečních tepen s pokusem odstranit uzávěr nebo zúženinu tepny, zkoušela se dlouhou dobu intervenční léčba i u mozkového infarktu tedy mrtvice. A i zde se ukázalo, že přece jen mozek není analogie srdečního svalu, a co fungovalo v kardiologii, u mozkových tepen selhávalo, případně spíše škodilo. Teprve v roce 2015 se zdokonalila technika radiointervencí a objevily se nové, lepší postupy, že dnes je radiointervenční léčba zařazená jako doporučená léčba volby v případě akutní mrtvice a prokázaného uzávěru velké mozkové tepny. 

IV. 

U naší nemocné je ale uzávěr mozkové tepny neprokazatelný. Museli bychom provést akutní vyšetření CT (výpočetním tomogramem) s angiografií, tedy zobrazením tepen, a to bez kontrastní látky nelze. Na kontrastní látku je ale naše nemocná údajně alergická, a kolega ani já jsme neměli odvahu ji podat. Intervenční léčba s otevřením tepny nepřichází do úvahy. 

Můžeme ale použít onu systémovou trombolýzu. Technicky je to velmi jednoduché, do stříkačky se natáhne lék, v tomto případě altepláza, část se podá jako injekce, zbytek se pověsí na perfuzor a pomalu se aplikuje během jedné hodiny. Jenže.... léčba není bez rizika.  

 

Krom alergických reakcí, které bývají, třeba Quincke-otok se často pozoruje - nemocnému oteče část těla. Pokud je to ruka, nebo noha, tak to tolik nevadí, ale pokud je to jazyk, může být hodně zle. Nejobávanější komplikace jsou ale krvácivé. Představte si, že nemocnému na hodinu vypneme krevní srážlivost. Často se objeví krev v nose nebo ústech, nebo pod kůži vyskáče řada modřin. To není tak zlé, to se zahojí. Horší jsou krvácivé komplikace do mozku - poškozená část mozkové tkáně ještě zakrvácí.  Proto je trombolýza omezena do rukou zkušeného lékaře a podléhá přísnému protokolu. Úmrtí na krvácivé komplikace po frustranní trombolýze jsem zažil opakovaně. 

I zde však platí statistická pravděpodobnost  - pravděpodobnost, že se nemocný s mrtvicí zlepší, dalece převyšuje riziko krvácivé komplikace, a proto tato léčba by měla být podána. 

U své nemocné však váhám. Nezdá se být tak těžce postižena, aby riziko komplikací po podané léčbě bylo přijatelné.Je dost možné, že kdybych v této chvíli byl sám, možná bych doporučil nepostupovat agresivně. 

"Je horší, než byla před vyšetřením CT?"ptám se kolegy. 

-"Jo, ta paréza (obrna) nebyla tak nápadná. Taky ústní koutek visí více a nápadnějí, než před chvílí."

Takže - stroke in progres. Zítra může být kompletní plegie. Nebude moci pohnout rukou vůbec. 

Často vidíme, že obrna na začátku události fluktuje - mění se, je chvíli horší a chvíli lepší. Bohužel, takový průběh je nejnebezpečnější. Může totiž klamat, při rychlém povrchním vyšetření se může přehlédnout. A zkušenosti říkají, že takoví, co fluktují, zhusta končí špatně - během několika hodin se rozvinou těžké příznaky. Často se diskutuje, proč tomu tak je. Někdy je uzávěr tepny neúplný, a trombus se teprv tvoří. Anebo - prokrvení postižené části mozku drží nějakou dobu na kolaterálách - náhradní krevní zásobení cestou jiných cév. Jejich kapacita je ale omezená a nouzové zásobení se časem zhroutí a je zle. Jestli v tomto případě je uzavřena hlavní mozková tepna a možná půl pravé mozkové hemisféry visí na nouzovém zásobení, nevíme. Bez angiografie se to nemůžeme dovědět. (P.S. víme - že každá hemisféra typicky řídí opačnou polovinu těla. Nemocná má postižení levé tváře a levé ruky, problém je tedy v pravé mozkové hemisféře, protože hybné dráhy se kříží).

Proto údaje o zhoršování obrny mne přesvědčilo. "Lyzujeme!" Nemocnou se pokusím přesvědčit - ano, je jisté nebezpečí krvácení, ano, je nebezpečí alergické reakce, ale je velmi reálné nebezpečí, že zítra budete ochrnutá na půl těla, a tomu se nyní pokusíme zabránit. Pacientka se nechá přesvědčit, můj kolega má ale pořád obavy z alergie. "Pokud chceš, tak jí předtím dej preventivně hydrokortizon."

V. 

Nakonec je injekce podána a perfuzor zavěšený. Natažený je fenistil a další léky, v pohotovosti pro připad rozvoje alergické reakce. 

Já poněkud unavený odcházím se převléci, protože mi již vlastně skončila pracovní doba. 

Již v civilu se cestou domů zastavuji na  příjmu, abych se přesvědčil, zda trombolýza probíhá v pořádku. 

Kolega oznamuje: "Krátce po začátku je najednou hemiplegická." A jen krátký pohled na paní mi ukazuje, že je zle, moc zle. Oči stočené na pravou stranu, tedy obrna pohledu, vyzkouším levou ruku, která před chvílí měla jen nenápadnou labutí šíji, nyní padá bezvládně jako kus hadru. Nemocná natahuje a chce zvracet. Levá noha se propíná v křeči. 

Opravdu jsem překvapený. Na začátku jsem psal, že tohoto kolegu považuji za velmi solidního, a pečlivého. Tak na něho podrážděně zasyčím: "Přece víš, co se dělá, když se nemocný zhorší během systémové trombolýzy. Okamžitě vyloučit krvácení do mozku. Takže - pumpa stop, jedeme znovu na CT. Ihned." 

A začíná to kmitat, telefonát stíhá telefonát, přepojit monitory, a jedeme hned. Máme oba velmi špatný pocit. Tahle paní přišla jen s lehkými příznaky, nyní je těžce postižená, a může se jednat o komplikaci léčby. 

Ve vyšetřovně výpočetního tomogramu (CT) mám oči přibité na monitor, kde postupně naskakují obrázky mozku naší pacientky. Jsem přesvědčen, že nyní uvidím ten bílý flek, který poukazuje na krev v mozku. 

Ale není tomu tak. Normální obraz. Úfffff. Nejde o krvácení. Takže pumpu s lýzou zase ihned spustit, a do žíly vpravit zbytek. 

Chvíli nyní váhám. "Nyní jsem si téměř jist, že ta paní musí mít uzávěr střední mozkové tepny. Možná by měla jít na intervenci. To bychom jí museli ale stříknout kontrast. Uděláme to?" Ne, nenašli jsme odvahu. Už proto, že se zase zlepšila. Na výzvu - Zvedněte prosím ruce - se - sice se zpožděním a pomaleji, zvedá i levá strana. A pumpa už je prázdná. Je hotovo. 

VI. 

Zase odcházím domů. Cestou v autě si ale uvědomím, že jsem se neodhlásil - nepíchnul jsem si odchod na elektronických píchačkách, tak se vracím autem k hlavní bráně. A tu mi bleskne hlavou nápad. Ultrazvuk. Doppler. Jednoduché nenáročné vyšetření. Pokud najdu ultrazvukem onu střední mozkovou tepnu, aspoň budu mít důkaz, že není uzavřená nebo trombotizovaná. 

Medici se učí, že ultrazvuk neproniká kostí. Není to úplně pravda, trošku proniká. Na lebce jsou místa, kde je kost tenká, je to na spáncích a lidi z oboru je nazývají "okna". Speciální sondou se dá nahlédnout dovnitř lebky a leccos vyčíst. Mimo jiné i to, zda proudí krev v mozkových tepnách a zda v tom proudění nejsou nepravidelnosti. 

Bohužel, část lidí má lebeční kosti mohutné a okno jim chybí. Typicky starší ženy, a tak i má nemocná. Po asi deseti minutách hledání to vzdávám, tepny se najít nedají, nemocná má příliš tvrdou hlavu. 

VII. 

Druhý den přicházím do práce později, mám totiž noční službu. Pln obav kráčím na pokoj ke své nemocné. Ale ta mne zdraví s úsměvem - "vždyť mi nic není". Není to ale pravda. Pořád jí trochu visí ústní koutek. A pořád je levá ruka nešikovná. Ale nepatrně, zase to sama vůbec nepozoruje. 

"Ach, vy jste mi ale včera dala zabrat." 

-"No, pamatuju si." 

I když se nemohla hýbat a byla bezmocná, byla zcela při vědomí a vše si pamatuje. 

Byl to tedy nakonec happy end. Jsem přesvědčen, že bez trombolýzy by se zhoršovala dál a dnes by byla v tom stavu, v jakém jsme ji viděli včera. Těžce ochrnutá na levou polovinu těla. 

Jaké je vysvětlení? Domnívám se/jsem si jist, že trombus uzavřel jednu z hlavních tepen. Ze začátku drželo krevní zásobení na kolaterálách, jenže nouzové zásobení se už hroutilo, proto se zhoršovala. Trombolýza způsobila, že se velký trombus rozpadl a s krevním proudem se zavlekl dál, ucpal několik menších větví. Proto jsme po začátku pozorovali to náhlé zhoršení, naštěstí jen přechodné.

VIII. 

Příběh ještě úplně nekončí, zbývá epilog. 

Naše nemocná ležela nyní na jednotce pro cévní mozkové příhody, tzv. stroke unit. Jako prevenci před dalšími mozkovými příhodami jsme ji chtěli rozepsat v souladu s doporučením standardů kyselinu acetylsalicylovou, tedy Aspirin. Odmítla jej, prý je alergická. Odmítla i obvyklou prevenci trombozy, totiž enoxaparin (derivát heparinu, známého z aféry kolem pana Zelenky). Prý je taky alergická. Nic na tom neměnilo, že ho již dostala, aniž by se něco stalo. 

Namísto Aspirinu tedy vypisuji podobně účinný, ale mnohem dražší alternativu Clopidogrel. Ale pak se na monitoru ukáže porucha rytmu, tzv. fibrilace síní. 

U nemocných s fibrilací síní, pokud někdy prodělali mrtvičku nebo mají jiné rizika, se obvykle nasazuje léčba antikoagulancii, léky, které snižují krevní srážlivost. (Nechce se mi nyní zacházet do detailů, třeba někdy příště nebo odkazuji na příslušné stránky na internetu). Ale zjednodušeně řečeno to uvidíte dále. 

IX. 

Před zahájením takové léčby, která není úplně bez rizika, je zvykem vyžádat informovaný souhlas a nemocného poučit. Tak se ujmu vysvětlování: 

- Zjistili jsme, že Vaše srdce běží nepravidelně. Podívejte, zrovna na Vašem monitoru to je vidět. Je to zcela mimo rytmus, intervaly mezi údery jsou každý jiný. Je to tím, že vaše srdeční předsíně se stahují neokoordinovaně. 

To není žádná tragedie, to mívá hodně lidí. Srdce to zvládne i tak. Akorát nebezpečí je v tom, že se v těch předsíních může městnat krev a tvořit se tromby. Sraženiny. Dneska se ví, že se tahle porucha nedá spravit žádným lékem nebo operací a pokud se jednou objeví, má tendenci se vracet. 

Tohle vysvětlení je ale trochu zjednodušené a není to až tak 100% pravda. Snad mne případní kolegové nebudou chytat za slovo. 

Nebezpečí je v tom, že se sraženina někdy utrhne a s krevním proudem může být někam zanesena. Největší škody pak dělá v mozku, ucpáním nějaké tepny takovou sraženinou, přivlečenou proudem, vznikají typicky ty mrtvice. Někdy bývají hodně těžké. 

Abychom tomu zabránili, používáme tyhle léky na snížení srážlivosti. Lidově a zcela špatně jim říkají léky na "ředění krve."

--Co jsou to za léky? 

-Kdysi se používal warfarin nebo tady Pelentan či Markumar, tedy phenprocoumon. Původně jed na krysy.... ale používá se k blokádě vitamínu K a tedy k zabránění srážlivosti. Dnes se ale používají moderní léky. Jsou bezpečnější a nemusíte pořád chodit na kontrolní odběry. Mají menší rizika. Jsou to Pradaxa, Xalerto, Lixiana nebo Eliquis. 

--Jaké jsou nežádoucí účinky a rizika?

-Inu co působí na jednom místě, působí i jinde. Tyhle léky mohou vyprovokovat krvácení. Z nosu, z poranění, do žaludku, v horším případě třeba mozkové krvácení. Bohužel vše, co má účinky, má i nežádoucí účinky. 

--A to vám není trapné nabízet takové nebezpečné léky? 

-No jo, riziko mrtvice je mnohem větší. Je prokázáno, že užitek mnohem daleko přesahuje riziko toho krvácení, i když může být nebezpečné. Užitek je ochrana před další mrtvicí. 

--Jako když to budu užívat, tak už nikdy nedostanu mrtvici? 

-Takovou garanci Vám nikdo nedá. Zase se jen snižuje riziko......

--Pak takovou léčbu nechci!!!

X. 

Nebyla to až taková pravda. Naše nemocná si to rozmyslela, poradila se s manželem i svým praktickým lékařem, a nakonec odcházela domů s nasazeným preparátem Lixiana. Má výhodu, že stačí užívat jen jednou denně. 

Ten poslední rozhovor jsem se pokoušel rekonstruovat autenticky. Později jsem ho zmínil na twitteru v jiné souvislosti. Pořád se mluví o vakcíně. Je dobrá nebo zlá, selhala či nikoliv. 

Myslím, že má podobné vlastnosti jako ona antikogaulace. 

Vakcína 

- Je dobrá, chrání před nákazou nebo aspoň těžkým průběhem. 

-Ovšem nechrání stoprocentně, jen snižuje pravděpodobnost. Je spousta lidí, kteří dostali mrtvici i při antikoagulační léčbě. Je spousta lidí, kteří prodělají COVID navzdory očkování. 

-A není bez rizika. Očkování je zatíženo vedlejšími účinky a komplikacemi i fatálními.