Když bolí hlava...

Každého prý někdy bolela hlava, podle literatury je životní prevalence přes 90 procent. To ale taky znamená, že existují lidi, kteří nikdy bolest hlavy nepoznali, ač je to jeden z deseti, možná dvaceti. Nechce se mi věřit, ale i někteří z pacientů praví: "Nikdy mě nebolela hlava;  nevím, co to je."

Sám naštěstí na bolesti hlavy netrpím, v poslední době jsou čím dál méně. Dřív jsem je ale míval častěji. Hlavně po nevyspání po službě, asi dvakrát jsem zažil opravdovou migrénu, kdy jsem skoro brečel bolestí a sám uvažoval, že si zavolám sanitku. 

Chci tím říci, že bolesti hlavy respektuji, a s  lidmi, kteří je mají, dost cítím. Ať je to migréna, při které by si jeden nejraději vlastní hlavu usekl, anebo i ta chronická tenzní bolest hlavy, se kterou se vstává a uléhá, a která nutí pořád na sebe myslet a bere kvalitu života. Nechci moc rozepistovat teorii, je třeba ale se zmínit, že existuje taky bolest hlavy indukovaná analgetiky, a pokud někdo si zahání každý den střep v hlavě ibuprofenem, ataralginem, aspirinem či jinými patáky, časem tyhle léky samy způsobují bolesti hlavy, a léčbou volby je pak abstinence. 

Z těchto důvodů jsem celkem soucítil s oním asi 45-letým mužem, který přišel pozdě odpoledne s tím, že nemůže vydržet kvůli bolestem hlavy. Na ambulanci sloužil jeden  mladší kolega, jenž mě pak přivolal s otázkou: "Co s ním mám dělat?"

Nemocný pak vyprávěl: Nikdy předtím bolesti hlavy neměl. Objevily se prý  po infekci Covid, a víme, že Covid dělá často bolesti hlavy, které pak dlouho přetrvávají. Takže zatím ničím zajímavý, běžný případ. "New daily headache", řeknu rovnou diagnózu. 

Je to poměrně nedávno popsaná, nová chorobná jednotka. Náhle začnou bolesti hlavy, které předtím nebyly, a jsou dost úporné a špatně reagují na léčbu. Samozřejmě, za předpokladu, že se při vyšetřeních nic nenajde. 

"Chcete zůstat v nemocnici?" ptám se svého nemocného. -"Kdo by chtěl. Ale něco se udělat musí, musí to mít nějakou příčinu, něco se musí najít." 

Kolega dodává:  CT - výpočetní tomogram mozku již proveden, s negativním nálezem. A to nebylo poprvé, již před měsícem zde byl, rovněž CT mozku. 

Doporučení - ať si najde neurologa. No doporučení - čekací doby a objednávací časy na neurologickou ambulanci si v Sasku nijak nezadají s těmi našimi a pohybují se kolem 3-5 měsíců. A tak není divu, že onen nemocný zase skončí na pohotovosti. Jediné, co mě zlobí, že přišel v půl šesté večer. Do obchodu taky nechodíte po zavíračce. 

"To CT bylo provedeno s kontrastem? Jako venografií?" Trombóza žilních splavů je známá komplikace,  zejména po některých očkovacích látkách, ale mohla by se objevit i při Covid infekci. "Nebyl důvod," namítá můj mladší kolega. "D-Dimery byly negativní a má to už dva měsíce..." Je to pravda, ale jen částečně. D-Dimer je marker trombózy a u trombózy žilních mozkových splavů bývá zvýšen. Ale ne vždy, jen asi v polovině případů. A je taky pravda, že po dvou měsících by nemocný s trombózou žilních splavů měl buď větší potíže, anebo by byla již vyhojená.

"Ne, jen nativ, tedy jen fotka bez kontrastní barvy. Ale jestli chceš, tak můžeme tu venografii doplnit."

"Ne," odpovím. "Pokud ho přijmeme na oddělení, objednáme na zítra kompletní zobrazení magnetickou rezonancí. Poctivě, se vším všudy, taky se speciální projekcí na žilní splavy. A pokud na nic nepřijdeme, uděláme i lumbální punkci. Taky poctivě, s měřením likvorového tlaku, abychom vyloučili pseudotumor mozkový. "

Toto jsou autentické obrázky popisovaného nemocného z této kazuistiky, samozřejmě anonymizované. 

Pseudotumor, či jak se správně dnes nazývá "idiopatická nitrolební hypertenze" je onemocnění nejasné příčiny, postihující především mladé holky s velkou nadváhou. Z neznámého důvodu roste tlak v lebeční dutině, který se pak přenáší do tlaku mozkomíšního moku a dá se zjistit. Považovalo se za onemocnění benigní, ale je benigní jen do té míry, že není mozkový nádor. Mozek vysokým tlakem a stlačením trpí, nemocné mají značné potíže odpovídající vyššímu nitrolebnímu tlaku - silné bolesti hlavy se zvracením, a pokud se to neléčí, mohou přijít o zrak z poškození zrakového nervu. Můj nemocný je sice chlap, ale postavu se značnou nadváhou má taky takovou, a i když tahle jednotka typicky postihuje mladé ženy, nikde není napsáno, že nemůže být pánská výjimka. 

Sjednáno, provedeno. Ještě se na mne druhý den ráno šéf koukal: "Opravdu myslíte na nitrolební hypertenzi?" 

Upřímně, ještě v této chvíli jsem předpokládal, že nic nenajdeme. I svému nemocnému jsem předchozího dne vysvětloval, že drtivá většina bolestí hlavy je tzv. idiopatických, tzn. na vyšetřeních se nic nenajde. To ale neznamená, že se nemají dělat, k vyloučení nějaké jiné vážné příčiny. 

Jenže bohužel, pokaždé, když se něco najde při vyšetření, není o co stát, je to obvykle jen horší. 

A pak přišlo to překvapení. Hned ráno magnetická rezonance ukázala skutečnou příčinu. Velká expanze v zadní jámě. Nádor - pravděpodobně meningeom, ale již pořádně velký, s tlakem proti mozkovému kmeni. 

Toto je autentický nález popisovaného nemocného. Ten útvar nelze přehlédnout. 

Proč jsme ho neviděli na výpočetním tomogramu? A to dokonce dvakrát? Ano, teď, když se na to díváme podruhé, můžeme být chytří. Výpočetní tomogram byl proveden bez kontrastní látky. Pokud byl kolega hned objednal venografii, viděli bychom ten tumor asi hned, protože obvykle se nabarvuje kontrastní látkou. Každopádně byli jsme rádi, že jsme našeho nemocného přijali a přišli na to. 

Jak jsem se dověděl z nemocničního systému, můj pacient je příští týden objednán k operaci. Mělo by to dopadnout dobře, meningeom je benigní, i když je v tomto případě velice škaredě umístěn. Budu mu držet palce. Možná napíšu k tomuto článku  dodatek.