Omyl X - špatně nastavená pumpa

 

Přiznám se, že svůj bloček trochu zanedbávám, už dlouho volají tyto  stránky po úpravách a přetřídění, ale nějak to nestíhám. Tak se snažím  vydat aspoň jeden článek za měsíc. Ale protože to obvykle odkládám, často to vyjde na poslední chvíli. Třeba jste si už všimli dat vydání. Tak i tentokrát, snad to ještě v červnu stihnu. 

Nápadů a inspirací je spousta. Ale vrátím se k jednomu svému pomníčku, tedy  pomníčku, o kterém vím. Je to již asi 16 let zpátky, a tedy dávno promlčené, z časů, kdy jsem se pokoušel prosadit si kariéru v Bavorsku, v malebném kraji mezi Salzburgem a Pasovem.

Bylo to na jedné příslužbě, kdy jsem držel jako ten zkušenější, atestovaný, jedné mladší  kolegyni pohotovost na telefonu. Byl jsem mnohem mladší, ale už tehdy jsem byl považován za zkušeného. 

Pamatuji, že byl horký den a večer uprostřed léta, jako dnes. Na příjem byl přivezen muž asi osmdesátiletý, dosud celkem zdráv, s náhle rozvinutou  obrnou levé strany. Kompletní obrna, hemiplegie, jak se odborně říká. Naštěstí (? i když to "naštěstí" je relativní, jak se ukáže později) zalarmovali příbuzní včas sanitku a pán se dostavil na akutní příjem už necelou půl druhou hodinu po začátku. 

 

 

Tehdejší rutina, CT mozku, přivolán atestovaný neurolog (tedy v tomto případě já sám, přivolala mne sloužící mladá kolegyně) rozhodnutí o trombolýze, zhodnocení kontraindikací - kdy se lýza nesmí podávat (krvácení, hlavně v nedávné době, operace a jiné stavy, které by mohly ke krvácení vést; ostatně takto se to dělá i dnes).  

 

 

Ta věc se stala dávno před zavedením lokálních trombektomií, ty přišly a rozšířily se až v roce 2015, tedy asi o šest let později, a v té době nebylo zvykem při CT vyšetřovat i angiografii, tedy mozkové tepny. Nakonec, i to programové vybavení a software nebylo v té době ještě na úrovni, jako dnes. Ale v té době jsme měli zvyk při trombolýze ihned vyšetřit i mozkové tepny ultrazvukem. To se dnes už akutně obvykle nedělá, když máme k dispozici angiografii, i  když pojištovny a standardy dodnes požadují dostupnost tohoto vyšetření 24 hodin denně. 

Ještě vysvětlení některých pojmů nebo doplnění pro ty, co mne dřív nečetli:

CT - computer tomogram - speciální vyšetřovací rentgenová technika. Objekt se rentgenuje v několika směrech a několika rovinách a počítačově se pak rekonstruuje obraz.

Trombolýza - léčba některých onemocnění včetně mrtvice - mozkového infarktu - pomocí látky, která rozpouští krevní sraženiny. Podobných preparátů je řada, v tomto případě se ale prosadila alteplasa, látka, která aktivuje přirozené odbourání sraženiny. Podá se podle protokolu prostým vstříknutím do žíly. Jak vidíte, působí na ucpanou cévu a často se podaří ucpaninu rozpustit. Jenže stříknutá do žíly působí v celém těle, a rozpouší i to, co nemá. Proto je tato léčba zatížena rizikem a komplikacemi.

Výpočet dávky, podle váhy - kolik vážíte? asi? 0,9 mg alteplasy na každé kilo váhy, 10 procent jako bolus v injekci, zbytek inuzní pumpou během jedné hodiny. To je standardní dávka a vzorec, který máme stále v hlavě. I ty kontraindikace - v té době to byla léčba warfarinem (dnes je warfarin a podobné preparáty zcela na ústupu, používají se modernější léky. Možná znáte - Pradaxa, Lixiana,Eliquis, Xalerto - i v ČR).

Dopočteno, nastaveno, běží trombolýza. A podle tehdejšího zvyku bereme přenosný ultrazvuk a spolu s kolegyní přímo při běžící lýze začneme vyšetřovat krkavice a další tepny. 

Náš pacient si ale začíná stěžovat: Bolí hlava, mravenčí rty...a pak přestal mluvit zcela. Jeho zcela ochrnutá levá ruka se začne pohybovat. Protáhne se. Kolegyně je nadšená - lýza funguje, vrací se hybnost. Ale její optimismus nesdílím. Podobně se totiž pohybuje i pravá strana a nemocný neodpovídá. Synergismy- decerebrační aktivita - koma II. stupně. Koma, kdy nefunguje mozková kůra, ale fungují kmenové reflexy, které u zdravého pomáhají udržet stoj. Nemocný reflexně propíná končetiny, je ale v komatu. Hluboké bezvědomí. Tohle fakt není dobrý. 

Navíc pozoruju, že se nemocnému spouští krev. Z nosu, z jazyka, náhle jsou ústa zalitá krví. Další krev jde ze spojivek. Je to jako z hororu. 

"Pumpa stop...a jedeme ihned znovu na CT!" "Ale lýza už je aplikovaná," ozve se sestřička. "Pumpa je prázdná."

Jak je to možné? Jak dlouho máme po začátku? 10, možná 15 minut. Ale dávka měla běžet hodinu! Později se ukázalo, že nastavením pumpy a podáním tohoto vysoce účinného léku byla pověřena nějaká žákyňka, která to možná dělala podruhé či poprvé sama. A nikdo to po ní nezkontroloval. Tak se stalo, že pumpa, jež měla být nastavená na hodinu, se vyprázdnila snad za deset minut. Efekt jsme viděli - krev ze sliznic. Ale skutečný rozsah katastrofy zjišťujeme na CT. Rozsáhlé krvácení, skoro celá mozková tkáň je zalitá krví. A paradoxně, krvácení bylo ušetřeno místo, které zásobuje pravá střední mozková tepna. Tam se krev nedostala, protože tepna nejspíš zůstala ucpaná. 

Rozsah krvácení nebyl na první pohled slučitelný s přežitím. Tak to potvrdil i neurochirurg, kterého jsme ihned na dálku konzultovali. Nemocný byl intubován, zavěšen na dýchací přístroj a převezen na JIP. 

 

Ráno nás pak čekala smutná povinnost informovat příbuzné. Vysvětlili jsme, že při trombolýze došlo ke krvácivé komplikaci, což je obávaná, ale možná komplikace této léčby. O špatně nastavené pumpě jsem pomlčel. Krvácení je tak rozsáhlé, že není slučitelné se životem. Nemocný může být zvážen do transplantačního programu, pokud bude při něm na běžícím přístroji zjištěna mozková smrt. Ale pokud se nepřeje jeho delší napojení na dechovou podporu, bude tato postupně redukována  a vypnuta. Přání nemocného zprostředkované jeho příbuznými má totiž přednost před možným dárcovstvím. 

Když nemocný druhý den skutečně zemřel, jeho příbuzní nám přišli poděkovat za snahu mu pomoci. A stejně pachuť špatného svědomí zůstala. No, dnes po těch letech se ale už vytrácí. 

Na oddělení byla ihned přijata nápravná opatření. Alteplasa není živá voda ale velmi účinná látka, za jistých okolností prudký jed. Pumpu může nyní nastavit jen zkušená sestra a před spuštěním skontrolovat lékař. I když jsem od té doby prostřídal několik pracovišť, na všech jsem tento princip uplatňoval. Nakonec jiné nemocnice to berou jako samozřejmost. 

Připad byl dokumentován, ale dál se o něm nemluvilo. V ohledáku jsem zaškrtl "přirozené úmrtí". Není to asi úplně korektní, později jsem poznal jiné pracoviště, kde se každé úmrtí na krvácení v souvislosti s trombolýzou  bere jako nepřirozené a jako takové podléhá zvláštnímu režimu, včetně hlášení policii. I když státní zástupce asi vždy odloží vyšetřování, protože krvácení po trombolýze i s fatálními následky je považováno za přípustné riziko, a nebude zjištěno nějaké cizí zavinění. Neboť očekávaný profit pro pacienta je mnohem -v rozsahu několika řádů - pravděpodobnější. Postup byl mnohokrát ověřen studiemi a krvácivá komplikace při správném postupu nepřesahuje 5 procent. 

Ale přesto jsem ve své kariéře hodně takových krvácení viděl. Ne vždy jsou spojená se zhoršením prognózy a stavu, obvykle jsou v místech mozku, která jsou tak jako tak mrtvá a ztracená. Ale zažil i několik dalších úmrtí na krvácivou komplikaci. 

 

A mohu říci, že aspoň v polovině připadů při bližším ohledání stálo za tím nedodržení některého postupu, obvykle ignorování známek mrtvice v počítačovém tomogramu -  CT (paradoxně, v CT se totiž dá zobrazit jen mrtvá nebo umírající tkáň. Na začátku mrtvice je CT zcela normální, používá se k vyloučení krvácení a právě k vyloučení mrtvicových změn. Mrtvá mozková tkáň nemůže být zachráněna a naopak je obvyklý zdroj krvácení a komplikací při trombolýze. Takže takový nález jako na dalším obrázku nějakou léčbu prakticky vylučuje). 

Anebo prostě nedodržení časových intervalů - trombolýza byla podána s velkým časovým odstupem po začátku potíží. 

 

Chybné nastavení pumpy, s tím jsem se setkal jen jednou. Často jsme o tom diskutovali. Někteří kolegové soudí, že nastavení pumpy je jen náhoda a nic neovlivnilo - nemocný by zakrvácel stejně. Koho mají oběsit, ten se neutopí.... ale myslím si svoje.

Časy se změnily, Přišly nové postupy, thrombektomie, ale lýza se podává v podstatě pořád stejně. Objevily se nové technologie, vyšetření, ale otázka je, jak moc jsou spolehlivé. Nedávno byl totiž takový případ u nás...ale o tom zase jindy...