Omyl XI - Zapomenuté aneurysma ´

Opět  svoje eventuální čtenáře a zájemce po pauze způsobené prázdninami a možná i mou leností. Každopádně plná hlava nových případů. 

Nebojte se komentovat nebo mi můžete napsat své názory na uvedený kontakt. 

Dnešní popsaný případ  je celkem čerstvý, takže ani raději nenapíšu, jak je to dávno. Rozhodně jej mám v živé paměti. 

I když se mne zase až tak moc netýká: pokud by se měl někdo chytnout za nos, já to (tentokrát) nejsem. Ale - kolektivní povědomí viny a chyby....  

Je středa a sedíme v malé posluchárně demonstrační místnosti radiologické kliniky,  jak velí zvyk. Za katedrou jako ve škole zaujmul místo externí expert -  profesor z univerzitní kliniky a odborník na radiointervenční zákroky. Jsou prezentovány jen ty nejzajímavější  a sporné případy. Otevřené otázky, nejasné nálezy. Anebo je třeba důležité rozhodnutí  a chceme vyslechnout profesův názor. 

Tu  se objeví obrázek další pacientky. Mé pacientky. 

Obraz výpočetního tomogramu mozku. Mozku zalitého krví. Krev se na výpočetním tomogramu zobrazuje bíle. Bílá je všude, kolem mozečku, v zadní jámě i v mozkových komorách. Hemocefalus, tak se to může nazvat (odborník mi tady může odpustit malou nepřesnost). Tedy mozek, jehož komory jsou  vyplněné krví. 

Na první pohled zjevně stav ztracený, neslučitelný se životem. 

Však na druhý pohled - možná by nemocná šla ještě zachránit. Do mozkové komory by se mohl zavést dren, odvádět zkrvavený likvor a současně snížit tlak na mozek uvnitř lbi. Pak by se musel najít a ošetřit zdroj toho krvácení, kterým je obvykle aneurysma. Nakonec, zdroj vidíme na angiografii (zobrazení cév), a jak později uvidíte, byl již znám. 

Možná by to ta paní přežila. A možná by mohla vést i nějaký další život s nějakou kvalitou, i když by jí zjevně čekala dlouhá cesta rehabilitací. 

"Vidíme rozsáhlé subarachnoidální krvácení s provalením do mozkových komor", shrnuje profesor radiologie to,  je nepřehlédnutelné. "Zdrojem tohoto krvácení je velké aneurysma při rozdvojení bazilární tepny." Pak se objeví další obrázek, starší. "Tady je CT - obrázek z roku 2018. To aneurysma je tam vidět ve stejném rozsahu." 

Ano, v roce 2018 měla paní lehkou cévní příhodu. Mrtvici a byla kompletně vyšetřena. Včetně CT-angiografie, zobrazení cév, které tuhle výduť odhalilo. 

Co je aneurysma? Zjednodušeně - ve stěne mozkové tepny se může tvořit zeslabené místo. Protože se mozkové tepny nacházejí ve víceméně volném prostoru tzv. subarachnoidální dutiny, jsou vlastně volně uložené a plavou v mozkomíšním moku. Pokud je porucha ve stěně, začne se taková malá tepna chovat jako hadice s odřenou stěnou - zeslabené místo se začne nadouvat jako bublina. Pak začnou platit fyzikální zákony jako Bernoulliho rovnice, která říká, že ve výduti se zpomalí proudení tekutiny a vzroste tlak. Tím se malá bublina stále zvětšuje. Znáte to třeba při nafukování balónku, když se na jeho povrchu objeví zeslabené místo a bublina, napíná se o to rychleji a pak praskne. 

A právě tohle se stane při aneurysmatu. Statisticky 5 procent lidí má při narození založeno aneurysma, někteří i vícenásobně. 

Pokud praskne aneurysma, je to velký průšvih. Hadice krevní tepny je totiž ve volném prostoru a krev se rozlije do subarachnoidálního prostoru. Prvním příznakem je prudká bolest hlavy, lidé říkají, jako by "v hlavě opravdu něco prasklo" Pokud mají štěstí, dostanou se rychle k lékaři a k ošetření. V horším případě se rozvinou obrny, záchvaty, poruchy vědomí. Takové aneurysma musí být urychleně ošetřeno, protože pokud jednou prasklo, a nemocný to přežije, pak praskne i podruhé a každé další krvácení je obvykle horší než to první. Aneurysma se může uzavřít operačně, dříve jej neurochirurgové uzavřeli klipem. Dnes je v módě používat elegantní zákroky zavřenou cestou, kdy se aneurysma uzavře speciální spirálkou, která jej vyplní tromby, a přestane tak škodit, nebo se založí stent. 

Ale ani takový nemocný nemusí mít vyhráno. Proběhlé krvácení vede k řadě možných komplikací, od spazmů cév k rozvoji hydrocefalu. Je to komplexní problematika a zájemce raději odkážu na příslušnou literaturu nebo webové stránky. 

Subarachnoidální krvácení z aneurysmatu je celkem časté, je velmi nebezpečné, někdy může být zaměněno s obyčejnou migrénou nebo blokádou krční páteře, a vést k fatálním důsledkům pro nemocného i pro lékaře, který jej včas neodhalil a léčil brufenem. 

Je to statisticky jedna z nejčastějších příčin úmrtí u mladých lidí. 

Pokud aneurysma praskne, musí být ošetřeno, protože takové praskne i podruhé a potřetí. Pokud ale nepraskne, může dělat potíže, že se stále zvětšuje a časem může začít tlačit na nějakou nervovou strukturu a projevit se takto. Zvláštní kapitola jsou aneurysmata, která byla odhlalena náhodou. Protože riziko, že někdy v životě mohou prasknout a způsobit fatální krvácení, je nezanedbatelné, je dnes trend je preventivně ošetřovat. 

"To aneurysma mělo a mohlo být ošetřeno. Coiling a možná implantace stentu. Proč se to neudělalo?" Přitom se profesor zahledí na mne a mně je nepříjemně. Byl jsem totiž já, kdo o té nemocné referoval a představil ji. 

V roce  2018 jsem však ještě pracoval úpně jinde.  A nemohl to nijak ovlivnit. Vlastně o celé věci moc nevím. 

Mám jakousi smůlu. Už se to opakovaně stalo,  kdy se profesor osopil zrovna na mne, jako bych mohl ovlivnit rozhodování jiných či nesl odpovědnost. Připadám si jako žáček, který nepřinesl domácí úkol.  Když totiž nemám brýle, sedám v první řadě, abych neviděl na plátno až tak rozmazaně,  a to je asi chyba. Měl bych se schovat do kouta. Nebo možná pod židli.  

"To aneurysma bylo hodnoceno jako inoperabilní," připěchala mi na pomoc mladá, ale velmi milá odborná asistentka z radiologie. Měli jsme ten den službu spolu a právě ona  jako první totokrvácení popisovala. "Aspoň to takhle bylo popsáno v dokumentaci,"  dodala. 

"Mělo se to aspoň zkusit", trvá profesor na svém. "Teď to prasklo a zakrvácelo. Jak se té paní daří? Ještě žije?"

"Žije", odpověděl jsem. "Leží v stanici pro nemocné covidem, protože má i zjištěnou covidovou infekci. Leží jako umírající v paliativní fázi." 

"No, tak atdy máme  výsledek, že se nic neudělalo",odpověděl profesor. 

Přítomný primář neurochirurgie se zeptal: "Byla tato pacientka s námi konzultována?"

"Jasně, že byla!  Dokonce byla původně přijatá neurochirurgem. Rozhodnuto ale o konzervativním postupu. Tak se dostala ke mně. Původně na stroke unit, tedy na iktovou jednotku. Jenže pak se ukázalo, že má Covid!"

"To je přece v pořádku," odvětí pan neurochirurg. 

Odpovídám: "No, až tak v pořádku to není, ale budiž." 

"Proč jste tak agresívní?" ptá se neurochirurg. 

Proč jsem agresívní? Protože jsem měl už všeho plné zuby...

-------- 

Byla to jedna z těch ošklivějších  služeb v nemocnici. Zrovna jsem  běhal na urgentu kolem nemocného s akutní mrtvicí s rozhodnutím podat trombolýzu. Takové rozhodnutí se snadno řekne, ale je přece jen stresové. Rozhodování pod tlakem, neúpné informace, časová tíseň. 

I několik značně sprostých nadávek jsem mezi zuby ucedil. Jak čtenář ví, sám občas jezdím jako lékař rychlé záchranné služby. Při každém výjezdu zaznamenávám do protokolu telefonní číslo, nejlépe na mobil, nejbližšších příbuzných nebo toho, kdo pomoc přivolal. Nemocný si nemusí vše pamatovat, nebo může být dementní, nebo se může při převozu natolik zhoršit, že již nebude s to vypovídat. Nakonec ani lékař nemusí zaznamenat všechny důležité informace. Proto je dobré zaznamenat telefon, kde se může přijímací lékař dále doptat (v horším případě podat špatné sdělení). Samozřejmost, která se učí v každém kurzu pro záchranáře. ¨

Samozřejmost, kterou v tomto regionu nedělá nikdo.

Takže když přijela další sanitka a na chodbě jsem jen zaslechl předávku s hlášením: "Nemocná nalezena v komatu, jedeme  akutní CT", a poté hláška: "Rozsáhlé subarachnoidální krvácení s provalením do mozkových komor, voláme neurochirurgy", rychle jsem to pustil z hlavy. Měl jsem dost jiných starostí. 

Avšak zanedlouho mě oslovil neurochirurg. Byl to mladý kolega, arabského etnika: "Paní s rozsáhlým krvácením subarachnoidálním, počínající městnání v komorách. Měla by být operována." 

Jasně. Při takovém krvácení se zavede do mozkové komory dren. Není to těžký zákrok a trvá něco přes půl hodiny, navrtá se lebka a nasonduje odstup. Drenem se dá odvádět mozkomíšní mok, kontrolovat jeho tlak a snižovat dle potřeby a občas se experimentálně dávala látka k rozpouštení trombů, pokud se z krve tvořily sraženiny. 

"Jenže právě jsem mluvil s příbuznými té paní. Je již dementní a byla v domově důchodců", vysvětluje kolega. "Její dcery operaci odmítly. S poukázáním na Patientenverfügung (dříve vyslovená přání), že si nepřeje operace ani zákroky prodloužující nebo udržující život. 

Takže moje práce je u konce, nemohu pro ni nic udělat. Nemá tedy smysl přijímat jí na neurochirurgii. Měla by být přijata na stroke unit ke komplexní léčbě akutní mrtvice, i když je to zjevně paliativní případ."

V tomto výroku je trocha medicíny a více politiky. Naši neurochirurgové v poslední době  odmítají přijmout někoho, kdo by nebyl určen k operaci. Má to sice svou logiku, ale dosud se starali o bolesti páteře a kořenové syndromy, stavy, které třeba nebyly na operaci, ale způsobovaly svým nemocným dost utrpení. Teď je více méně neochotně přebrali ortopedové a urazová chirurgie. Dobré to ale není. 

Nic jiného mi nezbývá.  Je to práce navíc, vypsání všech papírů, ale u nemocné nalezené v bezvědomí, která již byla kompletně vyšetřena, to jde celkem rychle. Zavolám svým sestřičkám na stroke: "Přijde paní na monitor. Je ale v komatu a více méně beznadějná....bude s ní práce." Práce. Polohování, mytí, hygiena a tak. A věru je to opravdu práce těžká. 

Ale k tomu nedošlo. Dověděl jsem se, že paní má pozitivní rychlotest na COVID. Takže musí do izolace. Na stroke unit takové pacienty nepřijímáme. Jenom zcela vyjímečně takové, kteří to nevyhnutelně potřebují. Ale nad mou nemocnou už byl přece vynesen ortel. Izolaci pro Covid pacienty mají na jiném oddělení odpovídající našemu ARO. Přednostně pro nemocné s COVID ve vážném stavu. Vím, že mají poslední volné místo. Mám ho obsadit svou nemocnou? 

Nemocní s pozitivní testem na COVID jsou objektivně hůře léčení. Kvůli izolace se dělají jen zákroky a diagnostika, která je životně nutná. Vše další, včetně magentické rezonance, elektrofyziologie apod. se odkládá. Pokud je to aspoň trochu možné, nemocný se propustí domů a po karanténě v připadě potřeby znovu objedná. Pokud to není možné, zůstane ležet na izolačním oddělení a další vyšetření se zahájí až po karanténě, která nyní trvá deset dní, a novém testování. 

Nemocní s COVID mají mnohem menší pravděpodobnost, že se dostanou v případě potřeby na intenzivní stanici a že případné závažné komplikace budou včas odhaleny. Myslím si, že tohle je všude stejné. 

Přitom pojišťovny platí za nemocné s dg. COVID vysoké příplatky. 

Nezbývá mi než taky vzít telefon a volat dceru nemocné. "Víte, Vaše maminka utrpěla těžké krvácení do mozku. Pokud je mi známo, nepřála si operaci. A teď se ukázala další komplikace. Vaše maminka má k tomu Covid. Takže její stav je o to vážnější. 

Lež jako věž, paní má jen záchyt v testu, na její stav to nemá vliv. Je pravda, že ten je beznadějný tak jako tak. Ale na příbuzné to oznámení o COVIdu udělá dojem. Takže hned dostanu jejich souhlas. 

"Maminku neumístíme do monitorovaného pokoje, ale na zvláštní pokoj, kde dožije svoje dny. Budeme ji doprovázet, dostane tekutiny a tišení bolesti... 

Ani to nebude pravda. Nemocná bude dožívat na dvoulužáku za plentou, s podobně postiženou. S unavenými frustrovanými ošetřovatelkami, které nebudou mít čas, při péči o dalších deset a více podobných případů.  Bude se potácet na hranici života a smrti ještě tři noci.

A tím se dostáváme na začátek. Muselo tak býti? Profesor je přesvědčen, že  kdyby bylo toto aneurysma řádně a včas  ošetřeno, možná by ještě byla tady mezi námi. 

O tom aneurysmatu se vědělo od roku 2018. Byl to tenkrát náhodný nález, nemocná s ním neměla potíže. Zajímalo by tedy i mne, proč byla taková věc ignorována.  Intervence byly už v té době na vysoké úrovni. Samozřejmě aneurysma v takovém místě není jednoduché ošetřit a hrozí komplikace. Například, že se při výkonu ztrombotizuje a uzavře některá z hlavních tepen. Pokud by se to stalo právě na bazilární tepně, nemocná by to nejspíš nepřežila a pokud ano, tak jako vrak. Že by strach z komplikace vedl k tomu, že se nález raději nechal na pokoji?  Nechtěla sama nemocná  na operaci? Nebo tak rozhodli příbuzní?  Tím ji sice  odsoudili, že bude mít v hlavě časovanou bombu. Nebo jí taky darovali 4 roky života, kdo ví? 

Nebo se to prostě přehlídlo a zapomnělo?  

Z dokumentace to nějak nevyplývá, nález je popsán bez dalšího komentáře. Kolegyně sice prohlásila, že nález byl hodnocen jako inoperabilní (neléčitelný, neopravitelný), v dokumentaci se to ale takto nepíše. 

Zeptat se příbuzných, zda o tom věděli? Asi věděli, ale nevím, zda byla probrána možnost zákroku. Každopádně ptát se nebudu. Mohlo by to vzbudit nepříjemné  otázky. Lepší to už teď nechat spát...