Zmatená (dilema - vzít či nevzít...do nemocnice)

Sedím právě v rychlíku do svého rodiště, před sebou laptop, a chci vyzkoušet ten pocit práce za jízdy vlakem. Vzpomínám na několik zajímavých fallů, o které bych se chtěl s případnými čtenáři podělit. Zde je první z nich, není to tak dávno, asi dva měsíce. Není ani moc zajímavý po medicínské stránce, ale objevilo se v něm jisté dilema. 

Služby jsou na různých základnách různé. Některé jsou klidnější, mají mnohem menší počet výjezdů, než jiné. Základna uprostřed vekoměsta je pověstná, sloužil jsem tam jen několikkrát, a skoro jsem se nezastavil. I když i to je různé, naposledy na tamní noční jsem měl skoro 5 hodin v klidu... 

Základny na malých městech a sídlech jsou klidnější. Nejraději mám služby v L., za velkoměstem. Není moc oblíbená, o služby tam nebyl zájem, takže nakonec přebrala záštitu nad nimi nemocnice, kde jsem dřív pracoval, a kam nyní občas jezdím jako externista. Byl totiž problém obsadit její služby dobrovolníky. Kolega to popsal: "Je tam nuda, celé hodiny se nic neděje, a když je málo výjezdů, je pak málo výkonů a menší výdělek." To je pravda, ale nemocnice změnila odměňování na paušál, a nedostatek výkonů nevadí. Naopak, službu tam mám jako odpočinek. Za 24 hodin bývá nejvýš 4-5 výjezdů, ale taky jsem měl někdy jen dva... 

Možná se ptáte, čím to je. Zda se vůbec systému vyplatí držet takovou základnu, kde je tak málo výkonů, zda je to rentabilní. Na druhou otázku - samozřejmě, ekonomicky se to nevyplatí. Jenže to má něco do činění s normami, dojezdovou dobou, takže základny i pracoviště lékařů záchranné služby musí být rozmístěny rovnoměrně, i když jejich vytížení rozhodně rovnoměrné není, v regionech s vyšší hustotou obyvatel je pochopitelně mnohem vyšší. 

Měl jsem tedy jednou víkendovou službu na této klidné základně v L. Dlouhou dobu se skoro nic nedělo, jak je tady opravdu často zvykem. Od začátku služby v sedm hodin ráno byl první alarm až někdy v půl desáté večer. Už jsem byl v posteli a pomalu usínal, myslel jsem, že ten den se už nic nestane. Takže jsem z pelechu vylézal celkem rozmrzele. Přitom bych si přece neměl stěžovat, že? 

Není to daleko, jedeme do místního starobince - tedy pardón, domova důchodců. 

Paní 85 let. Záchranku zavolal jeden ošetřovatelů, tedy personál, zdravotní bratr. Hned referuje: "Demence už byla předtím. Proto je u nás. Teď je ale ještě víc zmatená a navíc agresívní. Nenechá na sebe šáhnout, nic nechce. Nechce ani vstát z postele."

-"A co jídlo, sní něco?"ptám se. Aby nevyhládla. "A pije?" Mám obavy z dehydratace. Když nebude pít; a staří lidé nemají pocit žízně, brzy bude zmatená. A selžou ji ledviny, rozhodí se vnitřní prostředí, hladiny solí (draslíku a sodíku). Pokud se to už nestalo.

Paní podřimuje, však když otevře oči, zle na mne zavrčí. Jako podrážděný pes. A z jejích modrozelených očí plane zášť. Vari, jdi ode mne... 

Přitom nelze přehlédnout velkou modřinu na čele. "Upadla", vysvětluje zdravotní bratr. "Praštila se do hlavy." 

Tak ještě tohle. Prohlížím si její seznam léků. Eliquis, 2,5 mg dvakrát denně. Eliquis je Apixaban, jeden z moderních léků používaných ke snížení krevní srážlivosti. Dříve se z tohoto důvodu používal warfarin, tyhle moderní léky mají ale lepší vlastnosti Nejčastěji důvod je porucha srdečního rytmu, fibrilace síní. Nepravidelná srdeční akce má za riziko tvorbu sraženin v předsíních. Ty pak mohou být zaneseny krevním proudem někam do těla a dělat potíže. Třeba právě do mozku a mrtvice je následkem. Proto se tyto léky používají k prevenci mrtvice u poruch srdečního rytmu. Další důvod bývají trombózy, sraženiny v hlubokých žilách nohy. Každopádně vše, co má nějaký účinek, má i vedlejší účinky. Léky nepůsobí jen tam, kde mají, na tvořící se nebezpečné sraženiny. Ale i tam, kde je srážení krevní na místě. Tato léčba je tedy spojena s rizikem krvácení. 

Takže i moje nemocná má zjevně fibrilaci síní a užívá léky snižující srážlivost, jak se s oblibou, ale zcela špatně říká - léky na ředění krve. 

Takže má kompromitovanou krevní srážlivost. Při pádu a nárazu na hlavu si klidně mohla způsobit třeba subdurální hematom, krevní výron pod lebeční klenbu. U starých lidí se taková věc může projevit jen zmateností nebo spavostí, často to vidíme jako překvapivý nález na výpočetním tomogramu. Přitom jde o život ohrožující stav - neošetřený krevní výron se může zvětšovat a utlačovat mozek. 

Pak vidím nějaké patáky na tlak. Taky memantin, lék používaný proti demenci. Často se předepisuje, jen se neví, zda má vůbec nějaký účinek. A pipamperon a haloperidol. Zklidnující léky. Ale silné  dryjáky, s vedlejšími srdečními účinky,  někdy provokující  poruchy srdečního rytmu, hlavně v nepříznivých kombinacích. 

Stav mé nemocné splňuje  kritéria pro delirium. Taky to tak později nazvu. "Náhlý začátek, příčina organické poškození mozku, spánková inverze (přes den podřimuje, v noci řádí), dezorientovaná." Tak zní definice.  Možná i halucinace by se našly, kdybych  jí cíleně pozoroval. Delirium nejsou jen ony známé bílé myšky u alkoholiků či jiných odvykacích stavů. To je jen jedna možná příčina a zdaleka ne nejhorší. Delirium je naopak velmi častý stav u starých lidí s demencí. Příčina může být banální - infekce, nejčastěji močová, dehydratace z nedostatku tekutin...a lidi začnou blouznit, jak se říká. Mozek a jeho rozumová činnost to nedává. Přitom jde o velmi vážný stav se špatnou prognózou. 

Je tedy dost dobrých důvodů poslat tuto starou ženu do nemocnice. Tam ji vyšetří, udělají odběry. Zjistí, že má třeba hyponatriémii, nedostatek soli v krvi. Nebo že se u ni rozjíždí nějaký zánět, možná i sepse (horečku neměla, ale to není podmínka). Projedou ji rentgenem plic a asi i CT mozku, pokud došlo k nitrolebnímu poranění, hned se na to přijde. Nejspíš. 

Ale - bude to k něčemu dobré? Pokud bude rozhozena metabolicky, dostane infuze, nebo i antibiotika.  Aby si nevytrhávala žilní vstupy, jak tihle lidé obvykle dělají, bude muset být fixována, tedy kurtována, ruce přivázané k posteli. A tlumena léky. Možná bude odeslána přímo na uzavřené oddělení psychiatrie a uzamčena. 

Krom toho, že to je trochu násilí, hrozí další komplikace. Zranění, zápal plic, trombózy, embolie. 

Může mít opravdu subdurální hematom nebo podobné zranění, krvácení mozkové. Nakonec i mozková mrtvice může vzácně se projevit jako delir, a pak přijde překvapení na výpočetním tomogramu. V případe nitrolebního krvácení přivolají neurochirurga. Ale to bude asi vše. Starou paní s demencí nebude nikdo operovat, znám mínění neurochirurgů. Pokud by operaci přežila, byla by z ní horší vrak, než je nyní. 

Pokud jí budu chtít dostat do nemocnice, po dobrém to nepůjde. Paní na mě vrčí a hrozí škrábat a kousat, sotva  se k ní přiblížím. Nechce se nechat ani poslechnout stetoskopem. 

Násilí používat nesmíme, násilí je doména policie. Takže kdybych ji chtěl poslat do nemocnice proti její vůli, i když jako zmatená delirantní pacientka vlastně vůli vyjádřit nemůže, správně bych měl přivolat policii a v některých zemích i státního úředníka správy. V opačném případě by mi v krajním případě hrozilo obvinění z omezování svobody. 

V praxi se to přece jen tak nedodržuje. Před dvěma roky jsem byl povolán k jinému výjezdu do jiného domova. Paní v podobném věku, s demencí, ale ještě k tomu trpěla paranoidní schizofrenií a rozvinula zajímavý blud. Že je Boží dítě a jako takové nebude brát pokrmy od ďáblů, které představoval personál domova. Takže odmítala jíst a pít a hrozila ji dehydratace. Přivolaný psychiatr, u kterého se léčila, nařídil převoz na uzavřené psychiatrické oddělení, který měla realizovat záchranná služba, tedy já. Pan ředitel domova očekával taky Zwangseinweisung podle předpisů. Ale my jsme využili, že paní byla drobná, stříkl jsem ji trochu midazolamu rozprašovačem do nosu, takže hned usnula (midazolam se používá k narkóze), a než se z limbu probudila, už byla v nemocnici. Nebylo to košer, někdo by si mohl stěžovat a pak bych měl co vysvětlovat. Ale kde není žalobce... taky se stává, že lidi zareagují netypicky, nebo přecitlivěle a mohl bych mít problémy a pak leccos vysvětlovat. Ale to se nestalo. 

Nechce se mi mou pacientku převážet do nemocnice. A není to jen moje pohodlí, přece jen na tohle by stačil místní špitál s úrazovkou. Taky bych ji mohl přispat nějakým dryjákem. Jen si nejsem jist, zda to pro tuhle nemocnou v tomto konkrétním případě, jak ji vidím, není spíš zátěž než pomoc. V nemocnici ji možná pomohou, její zmatenost se ale nejspíš ještě zhorší a ... bude to skutečná pomoc? 

Podle záznamů má pacientka vyplněné Patientenverfügung. Tzn. dříve vyslovená přání co se týče intenzivní terapie.  Jako svého zástupce a mluvčího svých zájmů jmenovala svého syna. Beru telefon a zavolám mu. Není ještě tak pozdě, v jedenáct večer ještě lidi nespí. Ano, ví, že jeho máma trpí demencí. Ví, že má období, kdy je vzteklá a nenechám nic udělat. Vysvětluju mu situaci, nezastírám, že jeho máma patří do nemocnice, to však ale bez jistého násilí nepůjde, a mám pochybnosti, zda vytržení z přirozeného prostředí za to stojí, k očekávanému profitu. Požaduje s mámou mluvit. Kupodivu to jde, paní poznává jeho hlas a komunikuje skoro rozumně. Tedy až na to, že mu celkem nevybíravě nadává. 

Uzavřeme. Sepisuji protokol. Přece jen jsou nějaké obavy z následků a právníků, proto tento protokol sepisuji dlouho a pečlivě, cituji  skoro každé slovo. Netajím se diagnózami a podezřeními - delir, nelze vyloučit infekt nebo metabolický rozvrat, nelze vyloučit nitrolební poranění nebo jiné trauma... ale při zhodnocení zátěž/očekávaný profit u těžce postižené nemocné limitované demencí neindikuji odeslání do nemocnice. Profit z nemocničního ošetření se nedá očekávat....Příbuzní byli informováni a s tímto postupem souhlasí. Tečka. Kdyby tohle napadl v budoucnu nějaký právník, musel by asi dokázat, že to tak není. Ale to se nestane, kdo by jej povolal... leda nějaký jiný příbuzný, někdy jsou vztahy mezi rodinnými příslušníky nečitelné, a co jeden rozhodne, druhý napadne. Případně napadne zdravotníka, který se účastnil. Známe dávno svoje. 

Dovedu si představit, že se mnou mnozí nebudou souhlasit. Ale myslím, že 80 procent kolegů by se rozhodlo stejně jako já. Víme, jak to v nemocnici chodí. 

Je možné, že tohle procento bude v České republice odlišné. Mám dojem, že v Čechách je větší nejistota zdravotníků, úzkost, obava z překročení či nedodržení předpisů. Najdou se i takoví, kteří nás obviní, že si hrajeme na pánybohy, jež mohou rozhodovat, kdo může žít a kdo ne. Přitom to ale není pravda. Vždy se snažíme najít pro naše nemocné nejlepší řešení, s přihlédnutím k jejich situaci. Můžeme se přitom mýlit, jistě. Ale mýlit se je lidské a není hřích.