Disekce

Vzpomněl jsem si na jeden doják v české televizi. Typická reportáž komerčních zpráv hledajících senzaci. Jakási rodina zažalovala nemocnici a podala pár trestních oznámení. Za to, že nebylo u mladého muže kolem 40 let zavčas rozpoznáno disekující aneurysma hrudní aorty. Bolesti hrudi byly zaměněny za srdeční infarkt. Nepřežil to, a rodina soudí, že při včasné diagnóze a včasném transportu k operaci by byl živ a zdráv. Protože prý v rodině už jeden podobný případ měli. Tehdy včasný transport vrtulníkem k operaci do kardiochirurgického centra zachránil jinému příbuznému život. 

Následovaly záběry na pohřební průvod a čerstvý hrob. Oni novináři to umí. 

Nevím, jak proces a vyšetřování dopadlo. Ale pochybuji, že by oni příbuzní vyhráli. Diagnostika disekce aorty je velmi obtížná.  Je to vzácný jev a je třeba mít  zkušenosti, aby se na ni myslelo. Může imitovat klasický srdeční infarkt, nebo s ním i být kombinována. Tak prý tomu bylo i v tomto případě. 

Obvykle se disekce aorty projevuje zničující bolestí, a je třeba ji tedy odlišit od akutního infarktu. Ten se léčí jinak. Disekce hrudní aorty je bez léčby a operace smrtící stav, týká se to zejména onoho typu, kdy je postižen počátek aorty, to se označuje jako Stanford typ A.

Disekce znamená "roztržení." Natrhne se vnitří tkáň tepny, objeví se balónovité vypouknutí jako na praskající pneumatice, ve kterém se mohou tvořit tvorby, nebo se otevře celý nový průsvit. Zevní silná vazivová stěna velké tepny obvykle udrží praskající hadici pohromadě, ale i kompletní roztržení se může stát. Pak postižený vnitřně vykrvácí do několika minut. Častěji ho ale postihne nějaká jiná komplikace - tvorba trombů, uzávěr průtoku. 

Diskecí může být postižena každá tepna, včetně těch mozkových, a pak dochází k mrtvicím. Zejména u mrtvice u mladých lidí se na ni musí myslet. Samozřejmě, postižení hlavní tepny, jako je právě aorta, je o to větší drama. 

Ze slavných osobností vzpomeňme známého českého spisovatele Michala Viewegha, který své zážitky s postižením při disekci hrudní aorty, dlouhodobým pobytem na JIP a následnou rehabilitací a návratem k životu vylíčil ve své knize Můj život po životě. (znám, mohu doporučit jako ostatně každé jeho dílo).

I když je disekce aorty vzácná, jen letos jsem se s ní setkal opakovaně. A mohu říci, že atypicky. On hlavní příznak - zničující bolest, vystřelující mezi lopatky, který hned nutí myslet na něco vážného, může u 10% případů zcela chybět. O to je pak taková diagnóza těžší. 

V následujících řádcích popíšu dva případy, které mi vytanuly do paměti. 

I.

Tento fall je už nějakou dobu zpátky. 

Pan C. byl asi 50 letý muž, možná trochu starší, a vášnivý houbař. Tak se stalo, že pro něj sanitáři a záchranáři museli do lesa. Stalo se totiž, že při houbaření se mu najednou podlomily nohy v kolenou, upadl a už nemohl vstát. Přitom od pasu dolů nic necítil. Paraplegie, jak nazýváme obrnu obou dolních končetin. Obvykle v důsledku poranění míchy, třeba po úrazu, ale i při jiných míšních onemocněních. 

Naštěstí si dokázal mobilním telefonem přivolat pomoc, bylo to jen na okraji lesa, takže signál zastižitelný, a dokázal popsat svou polohu tak, že ho záchranáři brzy našli. Ale, jak později shodně vypověděli, obrna nohou byla nepochybná, museli ho táhnout v matraci. Pan C. vážil kolem 70 kg, takže se to dalo zvládnout a nebylo třeba volat hasiče. 

Po příchodu na centrální příjem se už hybnost nohou vrátila. V podstatě neměl pan C. již žádné problémy. Avšak na EKG-monitoru se objevil zpomalený tep, sinusová bradykardie, jak tomu říkáme. Sinusová proto, že křivka EKG vypadala jinak normálně a nešlo o nějakou blokádu v převodním systému, tedy poruchu přenosu vzruchů. Ale srdce tepalo jen asi 30-40/za minutu, ne těch obvyklých 60 a více. Náš pacient ale neměl žádný problém, který pomalá srdeční činnost jinak dělá, nestěžoval si na závratě ani slabost. Někdy mají pomalou srdeční činnost trénovaní sportovci nebo lidi, jež těžce pracují. Ale 30 úderů za minutu je poměrně málo i na vrchovolového sportovce. A tím pan C. určitě nebyl. 

Vysloveny tedy první pracovní diagnózy, nebo spíš podezření. Bradykardie, pravděpodobná sinusová, sick sinus syndrom - tedy porucha udavače srdečního kroku. Na takovou poruchou nejsou moc léky, určitě ne tablety na trvalé užívání. Odpovídající opatření je kardiostimulátor, krabička, která nahradí pomalý srdeční rytmus. Dnes jsou už k dispozici dokonalé programovatelné kardiostimulátory. A právě s touto pracovní diagnózou - porucha srdečního rytmu vyžadující rychlou implantaci kardiostimulátoru - byl pan C. přijat na naši JIP. 

No jo, ale jak se vypořádat s tím, co bylo na začátku, tedy obrna obou nohou, ona paraplegie? Hned zezačátku jsem myslel na spinální ischemii. Tedy na poruchu prokrvení v míše. 

Míšní infarkty jsou na rozdíl třeba mozkových (cévních mozkových příhod) velmi vzácné. Mohou být ale s těžkými následky. U většiny lidí je celá hrudní mícha zásobena jedinou tepnou odstupující z aorty, tzv. arteria radicularis magna, tedy Adamkeiwiczovou tepnou. Ta naštěstí jen vyjímečně podléhá ateroskleróze nebo thrombóze, tak jako jiné tepny na srdci nebo mozkové. Však dojde-li k jejímu uzávěru, obvykle končí míšním přerušením a ochrnutím, doživotním údělem na vozíku. Její uzávěr je obvykle embolem, vmetkem krevní sraženiny vzniklým například v srdečních předsíních. 

Na něco podobného jsem tedy myslel i u pána C. Snad se vytvořil embolus a uzavřel tuhle tepnu, tím se vyvinula ona obrna. Naštěstí se zase rozpustil a došlo k uvolnění průtoku a obnově míšní funkce. Takové věci bývají. Anebo - to byla moje idea - došlo při oné bradykardii k hemodynamicky podmíněné ischemii. Srdíčko pumpovalo tak pomalu, že stačilo někde na tepnách zúžené místo, a snížený tepenný objem už nestačil k zásobení kyslíkem. Takové vysvětlení ale je poněkud - jak říká jeden kolega -dobrodružné. Někdy to vidíme u stenóz (zúžení) mozkové tepny. Objeví se zúženina mozkové tepny, nejčastěji podmíněná vznikem aterosklerotického plaku, a pak při nějakém poklesu krevního tlaku poklesne (třeba jen přechodně) krevní zásobení až tak, že se vytvoří mrtvice. No jo, ale na míše...nevím. 

A tak jsem objednal rychle vyšetření ultrazvuku břicha. S cílenou otázkou, prohlédnout břišní aortu. Nějak jsem pozapomněl na to, že aorta je v břiše hodně vzadu, překryta vším možným, hlavně střevy, a ve střevech bývá plyn (a plyn pak vrhá stíny a dělá vyšetření ultrazvukem nemožným a nepřehledným), takže vyšetření ultrazvukem jde jen u hubených lidí (to náš pan C. naštěstí byl), vyžaduje velkou zkušenost a je nespolehlivé. 

Nicméně i zde se kolegyni z interny, která ultrazvuk vyšetřovala, jaksi nelíbil nějaký útvar v aortě. Zavolala tedy starší velmi zkušenou kolegyni, a i ta potvrdila onen jakýsi útvar, který jako plachta vlál v krevním proudu. 

Tak jako další krok CT - výpočetní tomogram břicha a celé tepny, s kontrastní látkou. A tu se ukázal rozsah katastrofy  - disekce, natržená celá aorta, od konce oblouku až po její rozdělení v konečné iliakální (tříselné) tepny. Standford Typ B. 

Takže tu máme vysvětlení - při disekci - roztržení cévní stěny - došlo k uzávěru oné Adamikewitzovy tepny. Naštěstí jen přechodně, jinak by náš nemocný zůstal ochrnutý. Ona bradykardie -  pomalá srdeční akce, je pak vysvětlitelná jako projev míního šoku. Naštěstí jediný projev míšního šoku. Protože náš nemocný byl v té době už zcela bez potíží, usměvavý, normálně chodil po oddělení a divil se, proč leží na stanici intenzivní péče a nechceme jej poslat domů. 

Byla zrovna neděle, ale kolem našeho pacienta se vše začalo hýbat. Ten případ se stal v malé nemocnici, kde neměli s disekcí moc zkušeností. Statisticky se takový nemocný objevoval jednou za pět let. Takže co nyní? Okamžitý překlad do kardiochirurgického centra (to bylo v tomto případě Herzzentrum Leipzig, velké centrum v Lipsku, kam se svážejí podobné případy z celého Saska, Saska-Anhaltska, Durynska i Braniborska). Jenže problém - jak tam pacienta dostaneme? Může být transportován vrtulníkem? Někteří nemocní citliví na změny atmosferického tlaku nemohou být transportovaní vrtulníkem, a třeba k nim nemocní s disekcí aneurysmatu patří...

Inu, zase jsem se něčemu naučil. Třeba, že nemocní s aneurysmatem mohou být letecky přepravováni bez omezení. Určitý problém může být jen při pneumotoraxu s drenáží, ale i to se dá ošetřit. 

Našeho pacienta jsme tedy urychleně přepravili vrtulníkem do srdečního centra. Akorát, později se mi dostala do ruky jeho zpráva. Léčen konzervativně, pozorování, žádná operace. Po pěti dnech v pořádku propuštěn. Stanford typ B se prostě operovat nemusí. Nu zase jsem o další zkušenost chytřejší. 

II. 

Bylo to na mé službě v nemocnici, tentokrát celkem nedávno. Saniťáci přivezli po řádném ohlášení mladého nemocného ve věku asi 55 let, tedy ve věku velmi blízkém tomu mému. Jejich reference zněla celkem dramaticky: Při hovoru s přítelkyní, někde v parku, náhle přestal mluvit, ochrnutý na pravou stranu, oči a pohled stočeny doleva... ano, klasický soubor příznaků při postižení střední mozkové tepny na levé straně. O to závažnější, že obvykle dojde k spoluzničení řečového centra. Protože řečové centrum je obvykle v dominantní hemisféře na levé straně, berou se levostranné cévní mozkové příhody (mrtvice) za závažnější než na té pravé. Oboje způsobí obrnu na protejší straně těla, ale právě ty na levé straně k tomu i ztrátu schopnosti komunikace. 

Nevím, zda tohle věděli už staří Římané. Každopádně v historických románech ze starého Říma v podání spisovatelky Colleen McCulloughové jsem tohle pozorování vyčetl. Tedy, že při válečném zranění hlavy dojde k obrně na druhé straně těla, při zranění levé strany navíc k poruše řeči. Jenomže paní McCulloughová, jejiž knihy mám v oblibě, je ve svém povolání lékařka - neuroložka a je to při čtení textu poznat. Třeba, jak popisovala příznaky mrtvice na konci života Gaia Maria, byla poznat profesionalita, nejen pozorování ze zkušenosti.

Přistupuji ke svému nemocnému, panu D., ještě ležícímu na pojízdném lehátku, a představím se. Odpoví normálním hlasem, nyní bez stopy poruchy řeči či porozumění. 

"Zvedněte obě ruce prosím!" Obě ruce normálně vyletěly vzhůru. "A nyní obě nohy." A i nohy bez poruchy hybnosti. Oba sanitáři koukají s pokleslými čelistmi. Ne, nechci z nich dělat voly. Vysvětluju: "Vy jste viděli tohoto nemocného v mnohem horším stavu před několika minutama. Vysvětlení: Tranzitorní ischemická ataka. Ucpala se céva, s poruchou prokrvení, ale prokrvení se již stačilo obnovit. To se stává. Druhá možnost - prodělal epileptický záchvat, nemuseli jste vidět křeče. Každopádně váš popis jeho potíží beru velmi vážně, uděláme ihned CT mozku, včetně zobrazení cév, angiografií. Velmi často jsou tyhle prchavé a měnlivé potíže známkou zúžení, stenózy některé z mozkových tepen. A pak je třeba i rychle jednat."

Za několik chvilek už jedeme na CT. Je třeba rychle vyťukat žádanku do počítače, vytelefonovat, zajistit přednostní transport... ona ta péče o lidi s akutní mrtvicí bývá opravdu stresující a adrenalinová. Často si říkám, jak dlouho ještě vydržím být takto stresovaný.

Při indikaci systémové trombolýzy je jedním z ukazatelů kvality práce na oddělení interval door to needle - tj. čas od přijetí do nemocnice po spuštění injekce. Neměl by překročit 60 minut, dobrá organizace to ale zvládne i za třicet minut a rychleji. Co je třeba za tu dobu stihnout? Zaregistrovat nemocného do nemocničního systému. Rychle provést základní vyšetření. Ověřit anamnézu a potíže, potvrdit, co se vlastně stalo. U lidí s poruchou řeči nebo starých lidí, kterým to tolik nemyslí, velmi náročné. Někdy zatelefonovat příbuzným nebo svědkům, co se vlastně stalo (a jen málokterý sanitář myslí na to, že součástí zajištění pacienta je i dokumentace telefonního spojení na příbuzné, zvláště když nemocný nemůže z nějakého důvodu vypovídat sám.Nemocného poučit a získat jeho souhlas ke všemu, co se  bude dál dít. Zajistit CT včetně vypsání žádanek, provést odběr laboratoře, organizovat přednostní odeslání. A pak nálezy správně vyhodnotit a rozhodnout. Na vlastní rozhodnutí a zvážení tedy zbývá několik minut. Pak je jasné, jak snadno může dojít k fatální chybě nebo omylu. 

Ale jinak to nejde. Time is brain, to se říká u léčby mrtvice.  V případě tzv. polostínu - to znamená, pokud jsou v mozku oblasti s nedostatečným nebo jen nouzovým prokrvením a zásobením kyslíkem, každou sekundu ztrácí mozek spoustu nervových buněk. Kdesi jsem slyšel, že každá sekunda prodlevy před zahájením rekanalizační terapie (trombolýzy) stojí nemocného osm dní života. A i když chybně indikovaná trombolýza může mít těžké následky ve smyslu krvácivých komplikací, je prý pro nemocného s mrtvicí menší riziko, než opomenutá. Nu, právníci to mohou vidět jinak. 

Takže i nyní rychlé zhodnocení a krátký hovor. Můj pacient, pan D. byl dosud zcela zdráv. No kouřil asi trochu moc. A taky se stihl vyjádřit, že je u něj známo aneurysma - rozšíření tedy výduť na hrudní aortě. Vlastně měl jít už na operaci. 

Jsme na CT, nemocný leží na lehátku, již napojeny baňky z přístroje na automatické dávkování kontrastní látky. Náhle stočí hlavu a oči a zdá se, že chce zvracet. Než přiskočí někdo s emitkou, je celé lehátko a okolí obhozené, část skončí i na pracovních šatech rentgenové laborantky. Jo, práce to je těžká a občas nechutná. Nemocný se dáví opakovaně, možná že i část vdechl, protože se mu rychle zhoršuje vědomí. Zlé je, že pravá ruka mu bezvládně odpadla. Možná ten stav, který před asi půl hodinou viděli oni sanitáci.  

Trvalo dlouho, než se podařilo zklidnit zvracení. A již běží vyšetření CT a záhy angiografie - zobrazení cév - ukazuje celou katastrofu. U nás se naštěstí -  a správně - používá zobrazení celého řečiště od aortálního oblouku po hlavní tepny na bázi lební (nedělá se to tak ještě všude). A proto je hned vidět disekce aorty, od jejího počátku až hluboko do hrudního úseku. Radiolog ještě popisuje, že roztržení zasahuje i odstup podklíčkové tepny, a obou krkavic. Vlastně je mozek skoro bez krve. Divím se dvěma věcem - že při takovém nálezu ještě není v komatu. A taky že vůbec si nestěžoval na bolest. 

Mezitím se můj nemocný probírá, dokonce se pokouší mluvit. Ale už není čas. Je bezprostředně ohrožen na životě, pokud má přežít, musí okamžitě na operaci. Operaci v nějakém kardiologickém centru. Už to ale není moje starost, nemocného přebral kolega z kardiologie a pokouší se domluvit překlad. Byl jsem ještě jednou osloven. To už můj nemocný ležel - sice ještě na centrálním příjmu, ale už v pokoji pro šokové stavy a kolem něj pobíhala krom internisty i služba z JIP a anesteziolog. "Křečuje, asi epileptický záchvat". Pohlédnu na svého nemocného. Hlava vyvrácená dozadu, oči s vyhaslým výrazem. A napjaté svaly hlavně rukou, propnuté dozadu. Decerebrační rigidita. Koma II. stupně. Už je skoro mrtvý. Intubovat, řízené dýchání. Umělý spánek, jak se říká. 

Zaregistroval jsem, že můj kolega se pokoušel domluvit překlad do onoho centra v Lipsku. Neuspěl, prý plno, tak zkoušel v Drážďanech a nakonec na univerzitě v Jeně. Trvalo mu to telefonování přes tři hodiny. Špatenka. 

Ale i náš nemocný nakonec přežil. Po operaci na univerzitní klinice v Jeně byl přeložen zpět. Byl dlouho na JIP a dlouho v umělém spánku. Ale dopadlo to snad nakonec dobře, probouzel se, ale reagoval velmi málo. Jeho mozek určitě utrpěl hypoxií, nedostatkem kyslíku při tom všem. Naposledy jsem o něm slyšel, že byl přeložen na rehabilitační kliniku. Šanci tedy ještě má.