Embolie plicní

Většina případů, o kterých jsem tady psal, se odehrála před delší dobou. Tento dnešní příběh je však zcela čerstvý - odehrál se na jedné z mých posledních služeb.

Studenti medicíny se učí celé roky příznaky nemocí z učebnic. Kdyby ale bylo vše tak jednoduché,  jak se v učebnicích píše, nebyla by medicína umění. Nemocí se projevují přesně podle učebnic jen málokdy, naopak, většinou jsou netypické a odlišné. Jen v hloupých seriálech, jako byl onen Modrý kód, to šlo jak v učebnicích. Nějaký medik si přečetl cosi z učebnice a dopsal k tomu scénář. 

Nejtěžší jsou malé děti a staří lidé. Dopracovat se u nich ke správné diagnóze bývá velké umění, k častému  nepochopení jejich příbuzných.

V učebnicích se třeba dočtete, že typické příznaky plicní embolie jsou dušnost, kašel a někdy vykašlávání krve, a vůbec příznaky dechového selhávání. A také,  že příznaky nitrolebního krvácení jsou bolesti hlavy, poruchy vědomí, anizokorie - tedy nestejná velikost zornic. To je sice pravda, ale moje osobní zkušenost je taková, že takto se nitrolební krvácení projevuje až krátce před smrtí. Typické potíže jsou spíš potíže s rovnováhou a pády, závrať, takový jakýsi pocit nebytí ve své kůži a často jen nevysvětlitelná zmatenost. 

Moje služby na neurologii v nemocnici bývaly spíše klidné. Povětšinou jsem se mohl v noci vyspat aspoň několik hodin. Tahle nedávná víkendová služba byla však zatížena velkým počtem ošetření, a to  právě ve večerních hodinách. Poslední příjem jsem měl dokončen ve dvě hodiny ráno. 

Takže když jsem se konečně dostal do postele na služebním  pokoji a konečně zavřel oči v marné naději, že se přece jen aspoň pár hodin vyspím, přijal jsem  další telefonní hovor velice nevrle. Saniťáci z vedlejšího okresu mě oslovili a oznámili,  že přivezou dalšího pacienta. 

Tím měl být 92letý pán. Před měsícem měl zjištěné nitrolební krvácení. Víc nevěděli. Údajně bylo však tak malé, že nebyla potřeba operace. 

A nyní, od večera je zmatený, přestal chodit, a objevuje se slabost levostranných končetin. Ti sanitaci mě vůbec nepotěšili, protože to už začínalo vypadat na probdělou noc, ale odmítnout jsem je přece nemohl. Jen jsem je požádal aby neopomněli vzít nic důležitého. To znamená seznam léků, kontakty na příbuzné a pokud možno i Pateientenverfügung, pokud existuje (tedy ono prohlášení o přání, do jaké míry máme aplikovat intenzívní terapii, pokud bude stav beznadějný. O tomto dokumentu a co právně znamená v místním systému, budu asi psát jindy).

Můj nemocný dorazil asi o tři čtvrtě hodiny později. Musím uznat, že se chlapci snažili udělat vše dle mého doporučení a proseb.  Sice to nedopadlo úplně optimálně, syn mého nemocného napsal telefonický kontakt na sebe na nějakou listinu, kterou pak zapomněl přibalit. Naštěstí kontakty se daly dohledat z počítače, z nemocničního informačního systému. 

Můj pacient  vypadal na první pohled nezdravě. Pohublý stařík, sice jsem nezaznamenal nějakou parézu, svými údy pohyboval symetricky,  při orientačním vyšetření  dokázal správně odpovědět na všechy otázky   týkající se místa a času, nepřipadal mi ani nijak moc zmatený. Když ale před sebe natáhl ruce, chvěly se mu prsty, jakoby poklesávaly.  My neurologové to nazýváme asterixis  nebo též flapping tremor. Takový třes je typický pro metabolický rozvrat. Proto jsem se rozhodl, že vyčkám nálezů laboratorních, a očekával nějakou zradu - známky ledvinného selhání, rozhozené krevní ionty, anebo vysoké zánětlivé ukazatelé. Zhusta něco z toho vysvětlí, proč je starému člověku zle. Současně jsem objednal CT mozku a hned i CT plic. 

CT mozku pro srovnání onoho subdurálního hematomu -  u krevního výronu pod mozkovou plenu, jež  byl skutečně v předchozí zprávě dokumentován a CT plic k vyloučení plicního zápalu časté to příčiny takového zhoršení staršího člověka. Můj nemocný sice nevykazoval známky infekce, neměl teplotu, ale ta u starých lidí nemusí být.

autentický obrázek

CT - vypočetní tomogram, computer tomogram,  ani nevím, zda jsem někdy vysvětloval, o co jde. Dnes už je to standardní metoda, však pamatuju jako medik doby, kdy se s touto technikou u nás začínalo. Zjednodušeně jde o to, že speciální rentgenový přístroj složený ze speciální rentgenové lampy nebo lamp a spínačů, které udělají rychle řadu rentgenových snímků za sebou z různých úhlů. Přitom se otáčí kolem nemocného (princip tomogramu), takže tyhle přístroje mají tvar jakéhosi tunelu nebo kruhu, do kterého nemocný zajede. Ze serie snímků pak rychlý počítač vytvoří virtuální obraz, jakousi trojrozměrnou mapu, i s detaily. Novější přístroje umožňují pak 3D rekonstrukce a podávají obrazy vnitřností jako v atlase. 

Zatímco se zpracovávaly výsledky  a nemocný byl vyšetřován a fotografován výpočetním tomogramem,  zatelefonoval jsem synovi nemocného, jež původně zavolal záchranku.  Mám ve zvyku si ověřovat to,  co mi sanitáři předají. Dost často jsou rozpory ve sděleních, anebo příbuzní časem vzpomenou na něco, co sanitářům neřekli a co se  může ukázat jako důležité.

Příbuzný mého pacienta potvrdil, že náš nemocný od večera náhle přestal chodit  a začal mluvit jakoby "z cesty". Nebyl však  zcela zmatený, spíše začal vidět věci, které nebyly reálné. Začal si stěžovat,  že je v jeho bytě všude voda, vše je  mokré a špinavé. Později snad viděl u sebe doma nějaké osoby, které ale neexistovaly, takže halucinace a poruchy vnímání. 

Přitom se u něho nedalo mluvit o nějaké demenci. I ve svém pokročilém věku věděl přesně,  co se děje, sledoval televizi a četl pravidelně noviny. 

Podobné příznaky,  jako nyní,  kdy najednou začal mluvit takhle "z cesty," se objevily před měsícem. Byl odeslán na příjmové oddělení, a na CT mozku bylo tehdy zjištěn onen krevní výron.

Subdurální hematom je častý problém především starých lidí. Při nějakém traumatu, které může být i banální, nebo zapomenuté, se natrhně nějaká žíla v postoru pod tvrdou plenou. 

To se může stát tedy i u mladých lidí, ale většinou v důsledku závažnějšího traumatu, úderu do hlavy, typicky pády a dopravní nehody. Dojde k rychlému krevnímu výronu, který pak může rychle utlačovat mozek. Je to často námět různých filmů (vzpomeňte si na Vítr v kapse a Saquana Tofiho) - nemocný má poruchu vědomí, z otřesu mozku, probere se  a v nějakém intervalu se cítí dobře, ale časem se začne zhoršovat a ztrácet vědomí. 

V dobách před CT bývalo často pozorováno u alkoholiků, přivezených po pádu na zachytnou stanici, kde byli druhý den nalezeni mrtví. Naštěstí rozšířením CT, že se skoro provádí jako screening při každém zranění i u alkoholiků a po každém pádu, jsou takdo neodhalená mozková krvácení už vzácností. O to více jich přibylo jako náhodných nálezů. 

U starých lidí se často i po banálním traumatu natrhne žíla, chvíli krvácí, vytvoří se krevní výron, který se pak organizuje, jako každý krevní výron, ale někdy po něm zůstane tekutina, která se může zase zvětšovat. Tak pomalu roste tento výron a pomalu může utlačovat mozek. Jeho projevy jsou nenápadné a zákeřné, zhoršuje se rovnováha, zapomnětlivost, projevuje se jako zhoršování demence. Častý náhodný nález u starých lidí, jež přijdou k vyšetření z jiné příčiny. Ač se v učebnicích píše - bolesti hlavy, poruchy chůze, parézy (obrny půlky těla) a nestejná velikost zornic, vidíte, zde se nemocný prostě začal chovat zmateně a vidět věci, které nebyly. 

Tabletkami se tento krevní výron spravit nedá, pokud už dělá potíže z útlaku, musí se operačně odstranit. Jde ale o velký výkon, tak neurochirurgové často používají vyčkávací taktiku s kontrolami. 

Je tedy rozdíl mezi subdurálním hematomem (to je čerstvá krev pod tvrdou plenou. Dura - tvrdá plena. Sub- Pod ní, tedy pod plenou) a subdudrálním hygromem. To už není krev, ta se vstřebala, zůstala jen jakási tekutina, kterou někdy znáte když se nalije čirá tekutina po špatně zhojeném hematomu.

Šlo spíše o chronický subdurální hygrom možná s podílem čerstvého epidurálního krvácení (subdurální a epidurální jsou porstě vrstvy pod lbí podle vztahu k tvrdé pleně  nad ní a pod ní).  

Rozsah tohoto výronu opravdu nepožadoval operativní řešení. Z těchto důvodů měl tento příbuzný - syn nemocného - obavy z dalšího mozkového krvácení nebo jeho zhoršení,  protože se objevily podobné příznaky.

Sotva jsem dotelefonoval, zazvonil mi telefon znovu. Radiologická pracovnice mě vyzvala, ať nemocnému něco píchnu. Jak je zmatený, brání se, a nechce klidně ležet, protože vyšetření je na výpočetním tonogramu vyžaduje aspoń chvilku ležet v klidu bez hnutí. 

Tři miligramy diazepamu do žíly však nemocného uspaly natolik, že vyšetření bylo zakrátko hotovo. Vlastní snímkování i celého těla trvá na dnešních moderních přístrojích skutečně jenom několik sekund. Potom se musí chvíli čekat, než počítač zrekonstruuje obraz z radiologických skenů do oněch obrázků tělních orgánů člověka. Ale hned první fotky  ukázaly, že můj nemocný sice má stále onen výron v hlavě, tedy subdurální hygrom, ale ten se ve své velikosti nijak nezměnil od posledního vyšetření, spíše se trochu zmenšil. Není to tedy problém mého pacienta. Současně provedené CT hrudníku vyloučilo plícní zánět jako příčinu jeho potíží.

S napětím jsem tedy očekával výsledky laboratorních vyšetření. Ty trvají asi nejdelší dobu. Krevní obraz je sice hotový za chvilku, ale na zbytek laboratoře jsem musel čekat i v tuto noční nevytíženou dobu skoro tři čtvrtě hodiny. Výsledky mě však zklamaly. Žádný náznak nějakého zánětu, ledvinné parametry i elektrolyty zcela v normě. Nic,  co by vysvětlovalo potíže nemocného, jeho zmatenost i onen třes. 

Jediný výsledek, jež byl mimo normu,  byly zvýšené D-Dimery. Asi na čtyřnásobek normy. 

Ty poukazují na nějakou fibrinolýzu v těle. Rozpadové produkty z fibrinu, tedy krevního lepidla při uzavírání krvácení. Souhrnně se dá říci,  že bývají zvýšené při trombóze a taky emboliích. Používají se jako screening na plicní embolii. Nejaká krevní sraženina se zavleče třeba z hluboké žíly v noze nebo někde s krevním proudem, a ucpe plicní tepnu. Příslušný okrsek v plicích je pak bez krve a nefunguje. Pokud je přiměřeně velký, je zle. 

Už jsem se chystal uzavřít tento případ jako zmateného člověka nejspíš při počínající demenci, tedy delir  při vaskulární demenci. Cílovou stanicí je potom psychiatrické oddělení gerontopsychiatrie. Už jsem vytočil telefonní číslo na kolegu psychiatra a případ představil. Již jsme byli předběžně domluveni, že pacienta převezme a přijme na svoje psychiatrické oddělení.

Přesto mi abnormální nález D-Dimerů vrtal hlavou. Občas je vidíme jako náhodné nálezy. Internisté mají svoje kritéria pro pravděpodobnost plicní embolie. Začal jsem je lovit z paměti. Nemá ani dušnost....o známkách srdečniho přetížení nevím... 

Ale pak jsem si to rozmyslel. Přece jen, pokud pacient půjde na psychiatrické oddělení, je málo pravděpodobné, že by se tam jedním anormálním laboratorním nálezem někdo zabýval.  Ona psychiatrie je jiný svět a jiná medicína...

Takže na psychiatrické oddělení by měl jít pečlivě vyšetřen a jakýkoliv interní problém by měl býti vyloučen. 

Nemocný sice byl již před chvílí vyšetřen na CT plic, nebyla však podána kontrastní látka. Bez ní nejsou plicní arterie vidět a případnou embolii nelze poznat. Kontrastní látka je zátěž - jod, který obsahuje, jelká zátěž na ledviny. Navíc spousta neocných reaguje alergicky, ani o alergii na jod nemusí předtím vědět. Podání kontrastní látky proto musí být odávodněné. No teď jsem důvod měl, znamenalo to ale nutnost opakování vyšetření. 

Vyšetření CT znamená značnou radiační zátěž. Asi jako dvacet a více rentgenů plic najednou, a tady aby se dělalo dvakrát. 50 rentgenů plic, to je už opravdu něco. Ale u člověka v tomto věku se to už tak nebere. U mladých lidí se to ale bere jinak, víte, co dělá ionizující záření a jaké může mít pozdní následky. 

Zatelefonoval jsem tedy znovu kolegovi z radiologie, že pro abnormální nález D-Dimerů chci vyloučit plicní embolii, ač se mi jinak jeví nepravděpodobná. 

Pro nemocného i pro personál to znamenalo zátěž  a práci navíc. Mohlo se to provést hned... Bylo mi jasné, že laborantka bude vrčet. 

Naštěstí kolega radiolog, který měl zrovna službu, byl velmi ochotný mladý kluk. Vůbec nenadával. Navíc si ho vážím z dřívějška, jeho popisy byly přesné a se smyslem pro detail. 

Mezitím jsem již zavolal psychiatra. Mám tu starého pacienta, zatíženého předchozím subdurálním krvácením, který teď dostal stařecké delirium.  To se nedá vysvětlit metabolickou poruchou nebo infekcí. 

Známé pravidlo, pokud starý člověk začně být zmatený, první, co se musí vyloučit, je infekce, nejčastěji močových cest, druhá v pořadí zápal plic, anebo porucha ledvinných funkcí. Obvykle nedostatek tekutin. A zhusta stačí nemocného dolít tekutinami v infuzích a je vše zase v pořádtku. Ale to se již opakuji. 

 Jaké bylo nejen moje překvapení,  když mi o pár chvil  později onen radiolog potvrdil rozsáhlou plicní embolii v obou plicních křídlech. 

Ihned jsem znovu zavolal tomu  psychiatrovi, že vlastně již nemusí chodit. Můj nemocný má rozsáhlou plicní embolii, a bude převzat interní klinikou.

autentický obrázek případu

Když jsem pak předával svého pacienta kolegyni z interny, musel jsem dodat - žádná dušnost, kašel či typické známky plicní embolie. Jen podmíněně desorientovaný a halucinace.

Zbývalo dořešit jeho léčbu. Plicní embolie se totiž léčí léky snižující srážlivost krve (známý heparin, lék zneužitý heparinovým vrahem Zelenkou; ač se spíše používají heparinové deriváty), ty byly ale v rozporu s předchozím mozkovým krvácením. Muselo se přijmout kompromisní řešení. 

-------

Při psaní a diktování těchto řádků jsem si vzpomněl ještě na jeden případ. Je to dost dávno,  někdy na začátku mé doktorské kariéry. Tehdy byla práce ještě jinak organizována. Ještě jsme neměli centrální příjmová oddělení, kde může být nemocný komplexně a odpovídajícně  ošetřen s možností multidisciplinárního rozhodování. 

Tehdy záchranka vyklopila jednoho  pacienta údajně se závratěmi a snad poruchami orientace na příjmovou ambulanci. Protože čekárna příjmové ambulance byla jako vždy narvaná, zavolal mi tam služící  kolega (starší a pečlivý lékař, který mě ze začátku zaškoloval), že by chtěl onoho pacienta rovnou odeslat na oddělení k přijetí. Zeptal se, zdali bych byl ochoten přijmout a převzít. 

Byl to asi 70 letý muž, zpočátku nikterak nápadný. Měl jsem v té chvíli ještě nějakou práci,  takže jsem ho nepřijal hned. O chvíli později mě však již volala jedna ze sestřiček, jež byla na odpolední službě. Prosila, ať s tím nemocným něco udělám, neboť  je nezvládnutelný, agresivní, pobíhá po oddělení, kouří a hrozí že tím spustí alarm. Měla strach, že může někde vypadnout, nakonec jsme byli v šestém patře. 

Uviděl jsem toho zmateného nemocného. Odmítl se se mnou bavit, skoro jsem měl strach, že mě napadne. Bylo ale nápadné, že byl promočený, studeným potem. Studený pot často může znamenat něco vážného, za ty roky jsem se k takovému příznaku naučil  mít respekt. 

V té době jsem byl ještě mladý a nezkušený. Zavolal jsem příbuzným, že pacient je nezvládnutelný, a že ho proto odesílám na uzavřené oddělení psychiatrie. 

O několik dní později se mě onen kolega zeptal, zda jsme tomuto nemocnému na oddělení aspoň natočili EKG. Údajně mu až na psychiatrii zjistili akutní srdeční infarkt. Při zpětné analýze jsme museli uznat, že měl varovné příznaky. Něměl ony bolesti na hrudi, které jsou obvykle hlavním příznakem srdečního infarktu a bývají tak zničující, že vedou k rychlému vyhledání pomoci. Jenže náš pacient byl diabetik a diabetici mohou mít bezbolestné infarkty. Jejich nervová vlákna vedoucí bolest mohou být cukrovkou poškozená. Jenže byl zmatený, později se objevila dušnost, kterou jsme podcenili, a onen studený pot. 

Nevím, jak tahle událost nakonec dopadla. Stalo se to před mnoha a mnoha lety. Dnes je již práce jinak organizována, nemocní chodí skrze akutní příjmy a rutinně se při příjmu natočí EKG. Ale dodnes se někdy stává,  že akutní infarkt bývá přehlédnut nebo nesprávně hodnocen. Pokud když má EKG zhodnotit nezkušený lékař který není internista, může být zaděláno na průšvih. Jde o organizační chybu, ale podobný případ jsme měli i u nás, taky poměrně nedávno. Není na škodu mít zkušenosti ze záchranné služby, kde hodnocení EKG  patří k dennímu chlebu.