PEG - nechat žít nebo nechat umřít?

PEG - perkutánní endoskopická gastrostomie. Zavedená sonda (vlastně hadička) do žaludku nebo do dvanáctníku, umožňující výživu a příjem kalorií i nemocným, kteří nemohou jíst a přijímat potravu a tekutiny normálním způsobem.

Pokud nemocný z nějakého důvodu nemůže polykat a jíst (není při vědomí, má neprůchodný/nefunkční/nemocný jícen či žaludek, nebo obrnu polykacích svalů či nějaký jiný problém v krční oblasti, možných důvodů jsou stovky) a potřebuje kalorie, zavede se mu nasogastrická sonda - v podstatě hadička skrze nosní dírku. Dříve se do takové sondy lilo mléko nebo nějaká rozmixovaná směs, dnes se používá speciální komerčně vyráběná výživa pro sondy, s varientama pro diabetiky nebo různé onemocnění. Není-li možné nemocného vyživovat ani tak, musí být přísun kalorií zajištěn infuzemi do žíly. I na to se dnes používají připravené balancované preparáty. Mají ale mnoho nevýhod. Vysoká koncentrace živin žíly poškozuje, lepší je zavést centrální katetr. Umělá výživa je nepřirozená, bývá toxická na játra a střevní sliznice nepřísunem potravy trpí. A i ekonomicky - je mnohonásobně nákladnější než výživa skrze sondu. 

Nasogastrická sonda není trvalé řešení a používá se pouze k překlenutí období, pokud nemocný nemůže polykat. Má spoustu nevýhod. Často se zavádí opakovaně a přitom dochází k poranění sliznice s krváceními. Pokud leží nějakou dobu, způsobuje otlaky až dekubity, jak můžeme vidět při vyšetřeních například polykacího aktu - hned je vidět otlačená sliznice, kde sonda ležela. Nemocným překáží a obtěžuje je, kdo by chtěl mít šlauch v nose s ucpanou nosní dírkou? Pacienti s demencí  nebo zmatení si ji často vytahují, což vede k poraněním. Jejich ruce musí být pak fixovány a pak vidíme ztrápené pacienty s přivázanými rukami na hadičkách a vyděšené návštěvy příbuzných. 

Ani zavedení není bez rizika. Nejhorší je u nespolupracujících nemocných - sonda snadno při zavádění sklouzne, kam nemá, totiž do průdušnice a nakonec do plic. Ač se její poloha kontroluje - aspirací žaludeční šťávy (zkušenost: nespolehlivé respektive v praxi nefunguje) a aplikací vzduchové bubliny (pokud sonda právně leží, ve stetoskopu nad žaludkem to zabublá; opět nespolehlivé protože smysly mohou ošálit), sám přidávám ještě jednu okoukanou zkoušku - do čerstvě naložené sondy naleju 50 ml vody a čekám, zda se nemocný rozkašle či změní dech, což by znamenalo, že jsem vodu nalil do plíce - je lepší do plíce nalít trochu čisté vody, která se vstřebá, než výživnou směs. V jednom starém článku jsem psal o případu, kdy se pak nemocné do plíce dostaly dva litry výživné směsi a co to s ní udělalo. Tu sondu tenkrát zaváděl jinak velmi pečlivý a zkušený zdravotní bratr s dlouhou praxí na JIP a věřím tomu, že nezanedbal povinné přezkoušení polohy sondy. Jenže se prostě zmýlil. Ošálily ho smysly. Já mám ze sondy od té doby velký respekt.  

Pokud porucha polykání trvá delší dobu nebo je trvalá, přijde v úvahu zavést onen šlauch namísto skrze nosní dírku přímo přes břišní stěnu. Používá se jednoduchý endoskopický výkon, zavedení takové sondy je obvykle jednoduché a netrvá ani půl hodiny. Šlauch na břichu obvykle nevadí (i když jsme nedávno měli případ, že si ho zmatený nemocný několik hodin po zavedení vytáhl. Tím si vyrobil otevřenou ránu v břiše se zánětem pobřišnice a tak tak to pak přežil). Je to kosmetický defekt, ale u takových pacientů se nečeká promenáda v plavkách či návštěva pláže či koupaliště....a jinak se dá přiměřeně obvazem zakrýt.  Skrze tento šlauch, kterému se tedy říká PEG, je zajištěna výživa, ale například i příjem léků. Pokud se stav nemocného zlepší natolik, že může sám přijímat potravu, ani potom sonda nevadí. Může se prostě jen uzavřít nebo sloužit k doplnění kalorií či tekutin, pokud příjem ústy není dostatečný. V krajním případě se může i zrušit a opět vytáhnout. To se ale moc často neděje. 

Poruchou polykání trpí velká část nemocných s cévní mozkovou příhodou tedy mrtvicí. Podle literatury až 20-30 procent má nějak vyvinutou poruchu polykání. U některých typů je to přímo součást příznaků - hlavně mrtvice postihující mozkový kmen a pak podkorová jádra mívají těžkou obrnu polykacího aktu. U některých kmenových příhod je porucha polykání ten největší problém nemocného, s ostatními symptomy si může celkem poradit. V poslední době se věnuje poruše polykání u nemocných s mrtvicemi velká pozornost, cíleně se vyšetřují a sondy se zavádějí mnohem častěji, než jak pamatuju z dřívějška.

Tak to byl fakt dlouhý úvod, který znuděný čtenář opravdu může vynechat. Chci totiž psát o jednom případu, který je, opět na rozdíl od jiných, tak čerstvý, že ho mám ještě zcela v živé paměti. Paní V - jmenovala se von a něco - tedy měla šlechtický titul. Do svých 87 let vlastně skoro nepoznala lékaře, nevěděla, co je srdce, vysoký tlak...takový ten zázrak přírody. Nechodila po doktorech, tak asi proto byla zdravá. A nebrala do 87 let žádné léky. Jenže přece jen, nejsme nesmrtelní a tak se jednoho sobotního dne stalo, že nezvedla telefon, a když děti vyburcovali známého souseda, neotevřela na zazvonění. Urychleně přijeli a otevřeli vlastním klíčem a našli maminku nemohoucí ležet někde v koupelně. Podle okolností tam neležela dlouho, jen několik hodin, ale houkačka přesto přijela pozdě. Bylo to na mé službě. Pátravé oko výpočetního tomogramu za několik minut po přijetí vydalo rozsudek. Pravá hemisféra již z velké části tmavne, jak se říká, demarkace ischemického areálu. Tedy odumřelá mozková tkáň. Vyšetření mozkových tepen, angiografie, navíc prokázala uzávěr střední mozkové tepny. Ale poměrně vzdálený, v tzv. M2 - segmentu. Tedy lokalizace nedostupná pro intervenční terapii trombektomií. Některé uzávěry velkých mozkových tepen jde otevřít pomocí zvláštní techniky, podobné srdeční angiolince, koronarografii. Ale ne v tomto případě. Aniž bych se chtěl dát do dalšího výkladu - ten třeba nechám na jiný článek - prostě nelze už udělat nic. 

Naše paní je odsouzena, že zbytek života prožije ochrnutá na levou půlku těla, bude mít problémy s řečí (ale nikoliv s porozuměním, protože levá hemisféra - druhostranná - dominantní - je zachována) a už asi nikdy nebude chodit. Pokud se bude o ní pečovat, možná se zvládně po dlouhé rehabilitaci najíst, částečně umýt a vozit v kolečkové židli. Ale může koukat z okna na ptáčky, sledovat televizi, číst si. A komunikovat, povídat si.  Lidé, co mají mrtvici v dominantní hemisféře, nakonec nesvedou ani tohle, nedovedou komunikovat.

Každý máme různé životní hodnoty a postoje. Některým tohle ke konci života stačí. Že se mohou dívat z okna a radovat se z pozorování, jak si někde na písku hrají děti anebo jak ptáčci krmí mláďatka. Pro někoho má život smysl, jen pokud může podávat špičkové výkony. Prostě věc nastavení, zkušeností, nemá cenu to zrovna rozebírat. 

Každopádně postoj naší paní V. by se dal hodnotit tak, jak to často slyším: "Nikdy nechci být na obtíž. Nikdy nechci být ležák. Než být upoutána na lůžko, je lepší zemřít."

Asi čtyři dny se potácela mezi životem a smrtí, měla zastřené vědomí, poškozená mozková tkáň vytvářela otok. Promluvil jsem s dětmi naší nemocné (děti byli již ve věku před 70), a dohodli jsme se na DNR. To znamená, že při zhoršení stavu, dechové nebo srdeční zástavě nebudeme oživovat a stát přirozenému běhu událostí v cestě. 

Ale naše paní v. se začala lepšit. Vyjasnilo se jí vědomí, dokázala se bavit a dokázala se i usmívat. Průběh byl komplikován zápalem plic, ale i ten se antibiotiky zvládl. Problémem zůstala výživa. Jak to v takových případech bývá, naše paní v. nemohla polykat. Ze začátku dostávala infuzní léčbu, později jsme s tichým souhlasem zavedli nasogastrickou sondu. Jenže dostávala jen léky. Bylo to trochu schizofrenní, ale k podání živin do sondy nedali příbuzní souhlas. Každopádně situace po pěti dnech byla neudržitelná. 

Na vizitě jsem se zeptal: "Máte zavedený šlauch, hadičku do nosu. Dovedete si představit, že byste ji měla zavedenou přímo do žaludku přes břišní stěnu? Nebude vám vadit ani jinak překážet..."

"Nechci." Jasná odpověď. "Ale ta sonda, kterou máte, není žádné řešení."

"Nechci - nechci žádné zákroky udržující život." Zdá se, že moje paní má v hlavě zcela jasno. Ale ještě ujišťující otázku: "Co byste si přála?"

"Chci umřít. Nechci takto žít dál!"

Uvažoval jsem, že své nemocné dopřeji trochu času. Pozval jsem si k rozhovoru syna a dceru své nemocné. Nebyl to náš první termín, už první den jsem právě s nimi jednal, vysvětlil situaci. A domluvili jsme se na oné DNR/DNI reguli (do not reanimate/do not intubate, tedy neoživovat v případě dechové nebo srdeční zástavy). Tentokrát jsem jim představil myšlenku zavedení PEG. 

"S touto sondou může být živena a může být takto udržovaná i dlouhá léta.

A pokud dokáže být vezena na vozíku, může třeba ven do parku a může ještě něco ze života mít. 

Zavrtí hlavou. "Ne, to by maminka nechtěla. Jasně řekla, že pokud bude ležák, tak chce vklidu umřít. A řekla to nyní zase."

Byl víkend a po něm přišla velká vizita. Primář byl nadšený, když viděl, jak se moje pacientka spravila. "Zavedeme PEG, abyste mohla být vyživována dál." Když jsem později namítl, že si to moje nemocná nepřeje, jen mávl rukou. "Neví, co mluví". On je můj šef často (nejen) lehce arogantní. Později dodal: "Přežila to, vypiplali jsme ji, teď půjde někam do domova a tam brzy podlehne na hlad a exikozu, vysušení. To by byla škoda." 

To by byla škoda. Ale pokud se moje nemocná rozhodne takto skončit, tak ji v tom nemohu bránit. To by bylo odnětí svobody. Tady je hodně etických diskuzí a nevyřešených problémů, ale o tom můj článek nemá být. Vím třeba, že katoličtí teologové by nesouhlasili, znám jednoho, který přednáší katolickou etiku a jehož filozofie je, že každý je povinen zůstat naživu. Zastavení kalorii je podle něj vražda v nepřímém úmyslu. Kdysi jsme se často na křestanských diskuzích pohádali. 

Každopádně zde nehrozí. Zavedení PEG je operační zákrok a každý operační zákrok je v Německu potenciálně trestný čin, ublížení na zdraví, pokud není proveden lege artis a na přání či se souhlasem (v nouzi aspoň s předpokládaným souhlasem) nemocného. Takže i zde. 

Aby to bylo eticky čisté, a abych zbytečně nešel do konfliktu se svým cholerickým nadřízeným, který je přesvědčen o jediné pravdě - té svojí - pozval jsem znovu děti své nemocné k hovoru. A navrhl jsem - půjdu k Vaší mamince. Znovu ji vysvětlím situaci. A pak vás nechám, ať si promluvíte sami. A rozhodnutí vaše společné mi pak sdělte. Protože si uvědomte, bez kalorií a léků nebude Vaše maminka dlouho naživu. Tekutiny snad může dostat, v domově je může dostat i v infuzi pod kůži, dělá se to tak, ale to je tak všechno. Tak. 

A úplně stejně, jen ne tak tvrdými slovy, jsem to v přítomnosti syna a dcery v  nemocničním pokoji vysvětlil paní v. A pak se vzdálil. Ale myslím, že jejich společné rozhodnutí bylo dáno předem. A opravdu, o deset minut později potvrdili: "Maninka si nepřeje žádné zákroky udržující život. Maminka si přeje zemřít. Musíme to respektovat." 

Zadokumentováno, i s podpisy. Druhý den jsem měl volno. Můj šef se prý skutečně tvářil jak kakabus, jednou nebylo po jeho vůli. Ale co už. 

O dva dny později byla naše paní v. propuštěna do domova důchodců. Bez sondy a bez zajištěné výživy. Pravděpodobně už není naživu. Ale do konce zůstala hrdá  a vzdorující.