Triage

Někdy v létě 2017 měla jedna mladá lékařka čerstvě po složení zkoušky a získání atestace ke službě na záchrance (jak se tady oficiálně nazývá - Zusatzbezeichnung Notfallmedizin) svou první službu. 

Jeden z jejích prvních výjezdů, ne-li zcela první, byl nahlášen jako nehoda autobusu. Tak se stalo, že dojela se svým řidičem a zásahovým vozem jako první na dálnici k autobusu,  vyvrácenému v plné rychlosti, do příkopy. Ten autobus  byl plný cestujících. Byla to jedna z největších havarií v Sasku, deset mrtvých  a další nejméně desítka těžce raněných. 

(Dohledal jsem na internetu novinové zprávy a fotografie, odkaz zde)

 

Ta mladá lékařka byla jako první na místě nehody. Podle protokolu je první lékař na místě nehody považován za vedoucího a organizátora, až do příjezdu vedoucího lékaře se speciální kvalifikací Leitender Notarzt, který pak organizaci katastrofy má převzít. Je tedy pověřen průzkumem místa a triage.

Tohle měla lékařka zvládnout na své první službě. Přitom je to zajisté náročný úkol i pro zkušeného profesionála. No, nějak to  dopadlo. 

Ale o této kolegyni se ví, že tato první služba byla její službou poslední. Utrpěla posttraumatickou stresovou poruchu (psychologický otřes). Byla dlouho na neschopence a do práce v záchranné službě se již nikdy nevrátila. 

Takto byl tento případ prezentován na jedné z přednášek, která byla věnovaná MANV. Bylo to  na našem posledním školení, kterému se říká Refresh, tedy občerstvení (jej, to zní divně, jako nějaký kiosk, prostě aktualizace poznatků. Pravidelné školení které se opakuje jednou za půl roku (samozřejmě dobrovolné, platíme si jej obvykle sami. 

MANV - Massenafall von Verletzten oder Erkrankten - je -  zjednodušeně - označení pro takovou situaci s hromadnou havárii. Na takové situace bychom měli být připraveni, a tak se na ně školíme. V kurzech se učí a přednáší, simulují se různé situace, věnují se tomu tématu články v časopisech. 

MANV je zjednodušeně situace, kdy kapacity a ressounce  záchranářů neodpovídají počtu raněných nebo nemocných. Typicky velké nehody. Ale v kurzech a přednáškách byly představeny i situace, jako policejní akce -  teroristické útoky, útoky Amokläufer (šílení střelci, objevují se stále častěji, naposledy ona tragédie v ostravské fakultní nemocnici) a jiné katastrofy. Jak se zhoršuje bezpečnostní situace kolem nás, i v souvislosti s válkou na Ukrajině, je stále aktuálnější a žhavější. 

Představují se i konkrétní události a chyby. 

Jako příklad nezvládnuté situace je udávána velká nehoda v Ramsteinu v roce 1988. Na leteckých dnech došlo ke srážce letadel, které hořící spadly mezi diváky. Zprávy zde a ukázka  (pozor drastické záběry)

Zkušenosti z této tragédie jsou dodnes prezentovány jako nezvládnutá situace, zaplacená možná i nadbytečným počtem mrtvých. První chyba byla již vlastní prezentace letadel. Od té doby již není dovoleno létat nad hlavami diváků, kdy může hrozit pád letadla mezi ně. V Ramsteinu nebyly připravené únikové cesty, nebylo dostatečné zdravotní zabezpečení. A hlavně znalosti o triage byly v plenkách, takže ani záchranáři vlastně nevěděli, co mají dělat. 

Jako opačný příklad - příklad zvládnutí katastrofální situace je uváděn teroristický útok na berlínských vánočních trzích v roce 2016. Ač je leccos kritizováno politiky, kteří si chtěli nahonit nějaké svoje body,  situace byla záchranáři zvládnuta nejlepším způsobem. Ač se jedná o tragédii, mohlo by být mrtvých a obětí mnohem víc, kdyby záchranáři zmatkovali. 

 

Příprava na situaci, kdy lékař záchranky přijede k místu nehody, kde se nachází několik desítek raněných,  již patří k výuce v  základních kurzech pro lékaře záchranné služby. A to i s praktickou výukou. 

Pamatuji si, jak v mém kurze v Magdeburgu, který jsem absolvoval v létě 2014, se poslední den simulovala hromadná havárie - nejdřív rozbitá tramvaj a poté jakási diskotéka po rvačce se spoustou pobodaných a otrávených - zde navíc zhoršená špatným osvětlením a přítomností jakýchsi poloagresívních pobudů. Na refresh kurzu v Berlíně v roce 2019 byla podobná modelová situace - v nějakém squatu a spousta raněných. Naším úkolem bylo vyzkoušet triage. 

Byla to i jedna z otázek na mé atestační zkoušce (v prvním i opravném termínu...."před Vašima očima, když se vracíte na základnu, havaruje autobus a spadne do příkopu, bude tam asi spousta raněných...co budete dělat, jak budete postupovat?"

Kéž bych to nikdy nemusel dělat i v reále. 

Jak se tedy postupuje?

Myšenka triage, tedy nějaké rozškatulkování a zhodnocení nemocných a raněných  podle naléhavosti, pochází z válečné medicíny. Její metodika je už propracovaná. Jde o medicínu katastrof, a to je jiné lékařství, než jaké se učí na vysokých školách. Jejím cílem není záchrana jednotlivce, ale pomoc co největšímu počtu postižených při omezených zdrojích, aby byl výsledný počet zachráněných co nejvyšší. Přitom se ale počítá s tím, že se nepodaří zachránit všechny, kteří by zachránění být mohli. 

Většinou je při příjezdu na místo havárie již přítomná policie a hasiči. Jsou to právě hasiči, kteří mají  být školeni na odhad rizika, a ti vytvoří zóny. Měli by být na to školeni (aspoň to očekávám. Je ale taky zkušeností, že většina hasičů jsou nadšenci, dobrovolníci, které obdivuji, ale jejichž zkušenosti mohou kolísat...).

První zásada - neohrozit sám sebe ani lidi kolem. Hrdinství a rizika nechat do televizních seriálů. Při autonehodách jako první zajistit místo a zastavit dopravu, možná počkat, až to udělá policie. Jinak záchranáře často smetou projíždějící auta. Místa ohrožená výbuchem nebo požárem, tam zdravotníci většinou ani nesmí vstoupit, ale zůstanou mimo zónu. Hasiči, kteří jsou lépe školení na odhad nebezpečí, mají obvykle kurzy první pomoci a zraněné přinesou sami na místa ošetření. Pokud se jedná o místo kriminálního nebo teroristického činu, tak vůbec vyčkat, až co řekne policie. Pokud jde o místo nějaké rvačky, tak do příchodu policie ani nevystupovat z vozidla. 

Mrtvý nebo zraněný záchranář totiž už nikomu nepomůže. 

Již ve škole nám říkali asi něco jiného, než lidi by chtěli slyšet: "Váš život a zdraví má větší cenu, než život pacientův. Proto ani nemáte právo jej pro něho nasazovat." Nemusíte s tím souhlasit, nemusí se vám to líbit. Ale hrdinství/riskování na nesprávném místě nemusí přinést nic dobrého.

Ten, který je jako lékař první na místě, má hlavní úkol triage. Organizace záchranných prací je jinak povinností velitele zásahu hasičů, zdravotníci mají s ním spolupracovat, ale v podstatě mu jsou podřízeni. TRiage mohou začít už hasiči, je to ale úkol lékaře a sanitáře - řidiče zásahového vozidla, který má úkol pretriage. 

Triage je rychlé zhodnocení - na nemocného není delší čas než asi půl minuty. Po ošetření se raněný označí kartičkou, která se mu viditelně připne na šaty. Jsou čtyři kategorie - jako na semaforu - zelená: stav je odkladný žlutá: stav je naléhavý a červená: stav vyžaduje okamžité jednání... a k tomu černá: zemřel. V medicíně katastrof se ještě přidává kategorie modrá - ještě živý ale bez šance na přežití.

V záchranném vozidle je kufřík s triage pomůckami, ke kterému patří i onen soubor karet k označování.

 

 Nejdřív se ranění/nemocní vyzvou, aby ti, kdo mohou vstát, opustili místo a odešli na jiné k tomu určené. Všichni mají kontumačně zelenou kartu - pokud mohou chodit, nepotřebují akutně jednání (a to i v případě, že mohou mít  nějaký skrytý vážný problém. V praxi si to nedovedu moc představit, že by se třeba matky tak snadno odloučily od dětí a naopak...)

Pak se nemocný prochází. První otázka - nemá někde prudké krvácení, někde z tepny. Pokud je krvácení na končetině (v nejhorším případě po traumatické amputaci - udržená noha či ruka), zkusí se ošetřit turniketem, tedy zaškrtit tepnu. Druhá - zda dýchá. Pokud nedýchá, zkusí se provést hmat na zvednutí dolní čelisti (zda není zapadlý jazyk) a přezkouší se, zda nezačne dýchat. Pokud ne, dostane černou kartu. Pokud ano, dostane červenou kartu a je emergentní stav. Červenou kartu dostanou též všichni v bezvědomí, nebo kterým hrozí selhání základní funkce - nehmatný tep (známky šoku), dušnost - rychlé nebo naopak pomalé dýchání. Zbytek má kartu žlutou. Tím se rychle spočítá a odhadne počet raněných a v jakém jsou stavu - tato hlášení je třeba aktualizovat, aby dispečink věděl, kolik potřebuje vozů a lékařů. Obvykle se k nehodě pošlou lékaři ze sousedních základen (a vrtulníky s lékařskou posádkou, pokud je možno a pokud je kde). Když se pak dostaví Leitender Notarzt - to je právě ten lékař, který má zvláštní kvalifikaci pro medicínu katastrof, ten pak převezme triage i veškerou další organizaci záchrany. Pak se může věnovat každý lékař ošetření jednomu nebo několika nemocným, kteří to potřebují. 

Dle plánu se pak vytvoří více ošetřovacích míst k prvnímu ošetření. Obvaziště, pokud je třeba, rychle se zbudují stany. Obvykle je pak na lékaře a dva sanitáky asi deset nemocných - obvykle pak statisticky mívají dva kategorii červená a tři kategorii žlutá. Těm je třeba se věnovat - možná musí být intubováni a převedení na řízené dýchání. Ti se pak transportují jako první někam do nemocnice. 

Další organizace je již v rámci hasičů. Existuje plán katastrof a traumatologický plán, k tomu i patří rozdělení, do kterých nemocnic se pak bude rozvážet, aby nedošlo k přetížení. 

------------------------

Sám jsem byl jako první u jedné nehody, kdy se srazila tři auta. Je to už dávno, v mých začátcích. Bylo nakonec pět raněných. Naštěstí se to zvládnout dalo. Požádal jsem o nejméně dva další lékaře, ale z dispečingu mi řekli, že mi nemohou žádné poslat, ale že posílají vrtulník. Dva jsem poslal sanitkou hned na centrální příjem. Narazili do hrudníku, ale nezdálo se, že by byli ohroženi dechovým selháním. Do nemocnice do bylo asi deset minut, takže odhad, že dojedou i bez další pomoci. Největší starost mi dělala mladá dívka ve vysokém stupni těhotenství, která si stěžovala na bolesti břicha. Té jsem se pak plně věnoval, anagetizoval ji a doprovázel do nemocnice. Osádce vrtulníku jsem přenechal vlastního viníka nehody, který prý zmateně pobíhal okolo. Mohl mít poranění mozkové a pak by bylo dobré, aby s ním vrtulník odlétl někam, kde je neurochirurgie, protože u nás nebyla. 

To ale nebyla triage ve smyslu toho slova 

-------------------

Když jsme se o triage bavili s kolegou, který pochází ze Syrie, ten odpověděl: "Triage jsem zažil u nás, a zvládli jsme to." Pak dodal: "začínal jsem u nás na dětském oddělení, když u nás začala válka. Povstalci vystřelili raketu na nádraží, kde bylo zrovna plno lidí. Když sanitky odváželi nemocné do nemocnice, tak další raketu vystřelili na tu nemocnici na centrální příjem. Spousta raněných, které pak začali vozit k nám. Utržené ruce a nohy, děti s rozpáranými břichy..." Pak jsme pokračovali diskuzí o válce a míru. Bylo zajímavé dovědět se o dějinách Syrie a aktuálním dění v ní, o kterém moc nevím. Navíc od místního, který myslím vidí situaci objektivně (obě válčící strany jsou banda darebáků - Assad je diktátor a spojenec Ruska, ale povstalci proti němu  jsou náboženští fanatici podporovaní Tureckem, proti kterým je Islámský stát demokratickou republikou...)

Kéž by tato země byla ušetřena podobných zkušeností.