Stoletá.. (jako bonus úvahy o nesmrtelnosti)

 

• 1Když se lidé počali na zemi množit a rodily se jim dcery, viděli synové božští,
• 2jak půvabné jsou dcery lidské, a brali si za ženy všechny, jichž se jim zachtělo.
• 3Hospodin však řekl: „Můj duch se nebude člověkem věčně zaneprazdňovat. Vždyť je jen tělo. Ať je jeho dnů sto dvacet let.“
• (Genesis, Kap. 6)

Od té doby se už lidé nedožívají starozákonního věku přes 800 let, ale nejvýš těch 120, vzácně o něco víc. Každopádně i podle genetiků (podle počtu dosažitelných buněčných dělení, zkracování telomer v chromozomech apod.) by lidské tělo mělo těch 120 let vydržet. Pak se definitivně rozpadne. No ale kdo se dočká takového věku? 

Náboženské směry nabízejí věčný, obvykle posmrtný život. Křesťané slibují vzkříšení. Je to ale asi podle mne symbol... kdo by chtěl být žít věčně? Jak to popisoval jeden reformní kazatel: "Po vzkříšení budeme na této zemi, bude nám tak kolem třiceti a nikdy nezestárnem..." Naivní. Vše je jen dočasné a většina věcí časem unaví. Eternita je prokletí. Existuje blud eternity - psychiatričtí pacienti se bojí, že budou věčně žít - a věčně trpět. Věčný život je často brán jako trest a utrpení. Vlad Dracula byl potrestán za své skutky tím, že bude věčně žít a dychtit po krvi - stal se pak upírem. I jiná strašidla se stala za trest nemrtvými (a neživými). 

Pokud je mně známo, budhismus je náboženství, které nenabízí ani netouží po věčném životě ani nesmrtelnosti. Cílem je vymámit se z koloběhu života a nebýt... to je nirvána. 

Myslím si, že většina lidí netouží po nesmrtelnosti jako takové. Krásně to bylo vysloveno ve filmu Trója, kdy Achilles řekl: "To, co nám bohové závidí, je naše smrtelnost. Každý z okamžiků života je jedinečný, nikdy se neopakuje." 

Ano, myslím, že netoužíme po nesmrtelnosti. Jen se bojíme smrti. A  bojíme se toho, že přijde dřív, než na ni budeme připraveni. To je i úkolem lékařů a medicíny, dle možnosti odvrátit předčasný konec. No jo, ale kdy se dá konec prohlásit za předčasný? Ve vyměřených 120 letech? Nebo dřív, v 90? Či 70? 

 

Byla sobotní služba ničím zvláštní. Odpoledne  hlášení ze záchranné služby (tentokrát jsem měl službu v nemocnici a nikoliv na rychlé): Přivezeme pacientku, před hodinou náhle vzniklá těžká paréza levé strany, tedy asi mrtvice, v časovém okně pro trombolýzu... jedna poznámka, pacientka oslavila před pár měsíci své sté narozeniny. 

Zase tohle rozhodování. Sanitka přijela opravdu za chvíli poté. Nemocná byla opravdu ochrnutá na levou polovinu těla, ale mohla ještě otevřít oči, na oslovení přikývla. Rozumnou výpověď jsem z ní ale nedostal. 

 

Tentokrát saniťáci neopomněli zaznamenat telefonní číslo na příbuzné, kteří záchranku přivolali (to se bohužel často zapomíná; pak nemůžeme rychle získat potřebné informace). 

Dovídám se, že moje nemocná žila v domku u rodiny svého syna, jako by na vejminku, měla svůj pokojík. Už se jí paměť pomalu zakalovala demencí, zapomínala, ale přece jen mohla ještě chodit, sama jíst, co se jí přineslo, koukala na televizi a tedy měla ještě nějakou kvalitu života. 

Obvyklý postup, počítačový tomogram a ... zeptám se do telefonu: "U akutní mrtvice, kterou vaše paní maminka zřejmě má, je možno podat lék, jmenuje se altepláza. Je to celkem jednoduché, stříkne se do žíly jako injekce podaná pumpou. Má to vlastnost, že dokáže rozpouštět krevní sraženiny. "

 

 

Takže pokud je příčinou jejích potíží uspaná mozková céva, může se pročistit. Ale tato léčba může mít vedlejší účinky. Protože to, co působí na ucpané místo v mozkové cévě, působí všude v těle, hlavně tam, kde nechceme. Tato léčba je zatížená možnými krvácivými komplikacemi, ať již přímo v mozku (mozkové krvácení je obávanou a někdy smrtící komplikací), anebo někde jinde v těle. Víme, že čím je člověk starší, tím vyšší riziko krvácení a jiných komplikací. Dříve se trombolýza ve věku přes 80 let vůbec neměla podávat. Ale víme, že i starší lidé z ní profitují a dnes věk není omezen.

V případě vaší maminky bych ale moc neváhal. Bez léčby zůstane s velkou pravděpodobností upoutána na lůžko a ležák s ochrnutím poloviny těla. Tomu se budeme snažit zabránit, i za cenu toho rizika komplikací. Pokud to řeknu cynicky: "Buď ji trombolýza zachrání, nebo zabije...zachránění je ale pořád mnohem pravděpodobnější."

Konečně můžeme do výpočetního tomogramu. Ale hned první obrázky ukazují, že problém bude jinde. Bílé fleky s typickou distribucí, poměrně rozsáhlé krvácení do pravé hemisféry. S provalením do mozkového komorového systému, což prognózu ještě zhoršuje. 

(Toto jsou autentické obrázky)

 

Otázka trombolýzy je tedy vyřešená, při mozkovém krvácení (při jakémkoliv krvácení vůbec) nemůže být o tom ani řeči, Ale vyvstal další problém. Při krvácení do komor přichází do úvahy zavést drenáž. V mozkových komorách se totiž stále tvoří tekutina, mozkomíšní mok, která protéká systémem a musí se zase vstřebávat. Sraženiny krve mohou tyto odtokové cesty ucpat. Dojde pak k městnání a zvyšování tlaku v mozkových komorách, což situaci ještě zhoršuje. No jo, zavedení drénu není velký zákrok, zručný neurochirurg to zvládně za půl hodiny. Návrt a prostrčit šlauch mozkovou tkání. Ale přece jen, anestézie, pak řízené dýchání... ve věku 100 let?

 

 

Telefonuji s naším službu konajícím neurochirurgem; je zrovna zaměstnán, právě operuje. Tak jen vyřídí: "Na tu paní se podívám, až budu hotov s operací tady, přijměte ji zatím na intenzivní stanici. Pokud by měla být operována - zaveden drén,  stejně tam skončí. 

Telefonuji s kolegyní, která slouží dnes na JIP. Ouha, prý nemá volná lůžka. Má jen poslední, a nechce poslední rezervní místo obsadit stoletou stařenkou. "Je to vůbec něco smysluplného, dělat ve sto letech věku takové zákroky?" Jasně, řekla jako první nahlas to, o čem všichni už dávno přemýšlíme. 

Zatelefonovala sama příbuzným - synovi naší pacientky: "Neblbněte, ve sto letech v požehnaném věku ji přece nebudeme trápit takovými zákroky..." Rozhodnutí padlo, operace se odkládá - ad akta,  nemocnou přijmeme na stroke unit, tedy na naši monitorovací jednotku. 

Naše nemocná se ale vcelku stabilizovala. Zajištěna žíla, infuse. V dalším průběhu se i zlepšila vědomím, dokázala fixovat zrak, dokonce přikývnout na oslovení. Nedokázala ale polykat. Přechodně dostávala parenterální výživu, tedy výživné látky do žíly. To ale není trvalé řešení (parenterální - mimostřevní - výživa se má dávat jen po nezbytně nutnou dobu, a jen, pokud nemocný z nějakého důvodu nemůže být krmen. Střevní buňky nečinnosti trpí, výživa je nezdravá a má vedlejší účinky, třeba na činnost jater. Nehledě k tomu, že je neskutečně drahá... ale tady v našem špitále se opravdu na peněženku moc nehledí.)

 

O den později sedím ve vyšetřovně se synem naší nemocné a její dcerou.  Probíráme stav naší nemocné a prognózu. 

"Stav Vaší maminky se stabilizoval. I bez operace a zavedení drénu nedošlo k městnání tekutiny v komorách ... takže se nyní zdá, že operace skutečně nebyla potřebná. Ex post se dá říci, že to bylo správné rozhodnutí. Nicméně pořád je postižena krvácením, pokud to vše přežije, s největší pravděpodobností na hranici jistoty zůstane ležící  s ochrnutím levé strany. Je otázka, zda bude moci polykat. Navíc nyní mohou nastat komplikace. Komplikace srdeční a oběhové, komplikace z ležení, zápal plic, embolie... 

Pokud by došlo k zástavě oběhu nebo dýchání, navrhuji, že ji nebudeme již reanimovat a necháme volný průběh." Reanimace by znamenala skončit na dýchacím přístroji. A víme ze zkušenosti, že lidé v tomto věku už se obvykle nikdy z umělého dýchání nedostanou. To by byla dystanázie, umělé prodloužení umírání. 

Syn nemocné je muž mnohem starší než já. V podstatě prošedivělý vousatý stařík. Ale realitu koloběhu času a světa asi nedokáže akceptovat. Prokázal se podepsanou plnou mocí, Patientenverfügung a Vorsorgevollmacht, tedy v případě nemohoucnosti pacientky může rozhodovat v jejím zájmu. Nyní má stále  pochybnosti: "Přece ji nemůžete jen tak nechat umřít..?"

Snažím se vysvětlit, že bez pomocí a bez přijetí do nemocnice by již byla mrtvá dávno. Dříve, za starých časů, se lidé v tomto stavu do nemocnice neposílali. V klidu dodýchali doma a do matriky se zapsalo: "Stařecká sešlost."  

 

Po dlouhém dohadování nakonec uznal, že skončit jako preparát na ventilátoru není to, co by si jeho maminka v životě přála. Probíráme další otevřené otázky. "Vaše paní matka nemůže polykat. Zatím dostává živiny do žíly. To ale není trvalé řešení. Rádi bychom zavedli sondu - skrze nosní dírku do žaludku, aby mohla dostávat léky a kalorie." Dnes existuje spousta kvalitních  komerčně vyráběných přípravků,  určených k této enterální výživě, a netřeba mixovat oběd, jak se prý dělalo dříve. 

 

 

Nebylo to ale jednoduché. Při pokusu o zavedení sondy zřejmě zaskočila špička do průdušky a do plic, moje pacientka najednou zmodrala jako švestka, začala se dusit, a i na monitoru, kde byla pořád napojena, se odrazil prudký pokles kyslíkové saturace. Málem jsem ji udusil. Ani další pokusy mých kolegů nebyly moc úspěšnější. Nakonec se podařilo sondu zavést až pod endoskopickou kontrolou. 

Uplynulo několik dní. Stav paní se nelepšil, ale ani nijak nezhoršoval. Opravdu se stabilizovala na takové té úrovni - trochu mohla pohybovat pravou stranou, někdy i zamumlala několik slov.. ale zůstávala ležící. V takovém stavu by mohla zůstat týdny, měsíce, možná léta, pokud by se o ni pečovalo. Nu s těmi léty je to po stých narozeninách přehnané. 

Další sezení: "Ta sonda, která je zavedená přes nos, není trvalé řešení. Trvalým řešením je založení PEG - perkutánní endoskopické gastrostomie." Poměrně nenáročným zákrokem se endoskopicky zavede šlauch přes břišní stěnu do žaludku. Nepřekáží, a zajistí trvalou výživu u nemocných, kteří nemohou přijímat potravu normálně. Přitom neškodí, polykání tím není vyloučeno. "

 

 

Jenže založení PEG je nejvyšším soudem uznané opatření prodlužující život (lebenserhaltende Maßnahme). Když dostane kalorie a léky, bude asi déle naživu. Ten život ale nebude lepší, než jak je teď. "Jste si jisti, že kdyby se mohla vyjádřit, tak by to takhle chtěla?" 

Oslovuji tím nejen syna nemocné, ale i  její dceru - jeho sestru, protože přišli spolu. Později se dovídám, že onen muž žil celý život s maminkou a pro maminku. Svou rodinu neměl. Vydrželo to tolik let. A teď nedovede pochopit, že prostě konec, nic netrvá věčně. 

Připomínám: "Ona každá terapie i zákrok má mít svůj smysl a cíl. Cíl je zlepšení nebo udržení života, zdraví či jeho kvality. Pokud není tento cíl reálný, je terapie nadbytečná a s vým způsobem vlastně ubližuje. Musíme zohlednit, jakou očekávanou délku zbývajícího života má člověk po stých narozeninách. Ve věku, který asi nikdo z nás nedosáhne."

"Kdyby mohla mluvit, myslíte, že by souhlasila s tím, aby dožila na sondě a umělé výživě?" Nevím, to nikdo neví. Nakonec kdo z nás ví, jak by se v takové situaci rozhodl. 

"No dobře, ale když sondu nebude mít, tak to jako umře hlady?" ptá se dcera nemocné. V podstatě má pravdu, tak to je. Odpovídám ale diplomaticky: "Tekutiny může dostat v infuzích. Dá se to podat i subkutánně, tenkou jehlou pod kůži. Většina medikamentů se taky dá dát injekčně a jiné nepotřebuje. Ale je pravda, že kalorie dostávat nebude. To ji asi zkrátí život. Ale není teď naším cílem ji uměle udržovat naživu."

Příbuzným pacientky se to nějak sešrotovalo v hlavách. Při další návštěvě už totiž hovořili zcela jinak: "Nechceme, aby byla dále léčena. Nechceme, aby se trápila. Ukončete výživu, nedávejte jí už nic, nechte jí jít. Nemůžete jí i něco píchnout, ať usne?" 

A jejej, téma, eutanazie, to tu zase nějakou dobu nebylo. Ale jaksi...dnes o tom nebudu psát, přesahuje to rámec tohoto sdělení. Každopádně odmítám: "Ne, nemůžeme ji níc píchnout. Ale nemusíme stát přirozenému vývoji v cestě. 

Nakonec naše nemocná se dožila i propuštění. Po deseti dnech balancování se vyřídilo akutní lůžko v domově. Je jasné, že to bude na dožití. Propuštěna bez sondy, bez léčby, bez kalorií, snad jen tekutiny. Není to dobrý výsledek snažení.