Off label

Po jistém odbočení k tématu v minulém příspěvku se nyní zase vrátím k psaní o  práci a o  zajímavějších  pacientech  a zážitcích.

Tahle práce někdy vyžaduje odvahu a jít do rizika. Samozřejmě, riziko musí být přiměřené zisku, existuje i onen koeficient risk/profit/ratio. 

 

 

Má to i právní konsekvence. Některé právní systémy, pokud vím třeba polský, definují pro lékaře tzv. přiměřené riziko. Lékař se může odchýlit od doporučených postupů, pokud chce docílit zisk - tedy profit pro pacienta. Toto riziko musí být ale přiměřené... musí být přiměřená naděje na úspěch a pravděpodobnost nežádoucích účinků nebo vůbec ublížení musí být taky přiměřená. Zda to tak je, musí hodnotit zase jiný lékař, znalec v oboru. Víme, že český právní systém je, podobně jako mnoho jiných věcí, v tomto sto let za opicemi.Právníci rozhodují chaoticky, Úroveň znalců je často  tak mizerná, že o tom referuje i lékařská komora. České vyšetřující orgány taky často za znalce povolávají soudní lékaře, kteří přitom nemají páru o tom, co hodnotí. Výsledný efekt je, že právní postavení lékaře a vůbec zdravotníka je v českém systému mnohem nejistější, než v jiných zemích. 

 

 

Tak, jako řidiči mají svá pravidla provozu a další povolání svoje návody, mají i lékaři a zdravotníci svoje postupy a doporučení. Rozdělil bych je na závazné, kterým se v Německu říká Richtlinie. Sem patří třeba povinnost vést dokumentaci a záznamy.  Povinnost kontrolovat výsledky vyšetření a včas na ně reagovat. Anebo třeba taková povinnost, jako před transfuzí udělat křížový test a test u lůžka. Nedodržení takových povinností je asi analogie jako nedodržení přednosti v jízdě či jízda na červenou. Tedy hrubá nedbalost a pokud dojde k následku, může být viník volán k odpovědnosti. 

Pak máme standardy, v Německu se jim říká Leitlinie. Vydávají je odborné společnosti a znamenají doporučení, jak se obvykle postupuje. Tak máme postup při roztroušené skleróze, při mrtvici, při Parkinsonově nemoci. Obsahují odkazy na literaturu a proběhlé studie. Je dobré je znát, protože kdo se jich drží, neměl by udělat chybu. Nejsou ale závazné, lékař se od nich může odchýlit, měl by to ale zdůvodnit v dokumentaci. Problém těchto standardů je ale jejich neurčitost. Spíš jsou to jakési rámce - a často se v nich objevuje "může se", "mohlo by se", "stojí za zvážení". Další jejich vlastností je, že jsou obvykle zastaralé, odrážejí stav znalostí několik let dozadu. A pokrok a vývoj vědomostí jde dopředu příliš rychle. 

U léčiv je to ještě složitější. Ke každému preparátu vydává výrobce souhrn informací, jakýsi návod k použití. Je zde definována přesná indikace a podmínky, za kterých může být lék podán. V takovém případě výrobce ručí za nežádoucí účinky tohoto léčiva. Pokud lék způsobí nějaké poškození (a to se může stát, některé jsou třeba toxické na játra a ledviny, nebo mohou vyvolat fatální alergickou reakci), pak případná odškodnění padají na vrub výrobci. Není divu, že výrobci jsou opatrní, a tyto návody formulují striktně, jak se dá. Třeba jakoby kontumačně zakazují podávání svých produktů těhotným a kojícím ženám, ač obvykle vliv na těhotenství není znám a prověřen. 

I pro Actilysu, tedy alteplasu, existuje takové doporučení. Věk od 18 let (ale neexistuje důvod, proč jej nepodat dítěti, opakovaně jsme dávali lýzu mladším), striktně zákaz po podání léků snižujících srážlivost (ač existuje již řada studií, že k takové restrikci není důvod), a hlavně striktní indikace - omezena na embolii, koronární syndrom (tedy srdeční infarkt) a cévní mozkovou příhodu. Nedočtete se, že by bylo dovoleno podat alteplasu třeba při uzávěru sítnicové tepny. A přesto se to dělá, jak se uvidíte  dál. 

 

 

Podání takového léku mimo doporučení výrobce se nazývá off label. V google jsem našel překlad jako: "Mimo štítek" tedy asi jako mimo normální doporučení. Udělat se to může. Ale má to hodně úskalí, a to nejen medicínských, ale i právních a ekonomických. Použití léčby off label není samo o sobě non lege artis, tedy není porušením pravidel. Cílem je samozřejmě nemocnému pomoci, za předpokladu, že jiný postup není možný nebo neexistuje. Právní úskalí spočívá v tom, že terapeut pak musí převzít odpovědnost za nežádoucí účinky, které to může přinést. A ekonomické úskalí spočívá v tom, že pojišťovna se může bránit, převzít úhradu za takovou off label léčbu, pokud by to pro ni znamenalo náklady. Jen vzpomeňme na poslední sbírky na léčiva pro malé děti, které proběhly médií. Ve všech případech šlo o off label postupy, individuální pokusy o záchranu, byť se zakládaly na proběhlých studiích a byly vyzkoušené,  nebyly ještě převzaty do standardů. Není divu, že se pojišťovny bránily nákladnou léčbu hradit.

Při podání off label na sebe musí terapeut převzít rizika. A léčba alteplázou nepochybně riziková je. Krvácení někde v těle a hlavně mozkové krvácení může být fatální a kolik jsem jich za kariéru viděl... Je pravda, že jich v poslední době ubývá, za poslední dva roky jsem zaznamenal asi dvě. Možná je to tím, že jsme opatrnější, nebo to prostě děláme lépe. Ale ... čert nikdy nespí.  

 

 

Proč se vůbec vystavujeme takovému riziku a podáváme off label léčbu nebo se odchylujeme od standardů? Chceme nemocnému pomoci, a pokud není jiná cesta, jednáme v  nouzi. Medicína je umění, a umění nemá striktní zákony. 

Byla to taková běžná nedělní služba na oddělení neurologie.  Až do podvečerních hodin se nedělo nic mimořádného, jak s oblibou říkám - zatím žádná katastrofa, tedy ani těžká mrtvice či mozkové krvácení, ani nějaký epileptik se sérií záchvatů nereagujících na léčbu. Až podvečer, asi  kolem půl páté (už se stmívalo) telefonát kolegyně z oční kliniky. Externistka,  ale pamatuji si ji jako velmi šikovnou a kompetentní lékařku. 

"Mám tu paní s uzávěrem arteria centralis retinae na pravém oku. Necelé čtyři hodiny, přestala vidět kolem jedné hodiny. Můžeme pro ni něco udělat? Akutní sono krkavice třeba?"

To není dobré. A. centralis retinae, tedy česky asi přeloženo jako sítnicová tepna, je větví oční tepny, arteria ophtalmica. Zásobuje krví a tedy kyslíkem sítnici, tkáň na očním pozadí, kde se nacházejí citlivé světločivé buňky, čípky a tyčinky, které zpracovávají světlo a barvy. Jsou to v podstatě modifikované nervové buňky a jako takové velmi citlivé na nedostatek kyslíku. Při uzávěru retinální (sítnicové) tepny brzo hynou. Proto uzávěr a. centralis retinae obvykle neodvratně vede k oslepnutí postiženého oka. Oční lékaři mají svoje postupy, kapky snižující nitrooční tlak, masáže oka... ale jejich účinnost je malá. 

 

 

Příčina je obvykle embolie, buď z trombu na cévní stěně krkavice, tedy hlavní tepny, případně v srdci, například při poruše srdečního rytmu. Někdy je tedy náhlé oslepnutí prvním příznakem takového postižení.  

Stává se, že se uzávěr této sítnicové tepny uvolní a oslepnutí je jen přechodné. Pak se mu říká amaurosis fugax (prchlivá slepota) a je to celkem závažný příznak, který nelze podceňovat. 

"Akutní sono krkavice mohu udělat." Je to ale celkem zátěž - zaměstná mě to nejméně na tři čtvrtě hodiny, pokud započtu otevření vyšetřovny a zapnutí ultrazvukového přístroje...než ta naše stará babička naběhne, to bude věčnost.

"Jednodušší je udělat třeba CT mozku s angiografií, trvá to jen pár minut a výpověď pro vaše účely, tedy zhodnocení, jak krkavice vypadá a zda není zúžená nebo uzavřená, to nyní stačí."

"Dobře, a můžeme pro tu paní něco udělat? U nás dáváme heparin, bolus a infuzi."

-"Kolik má ta nešťastná žena let?"

"Má 56 roků. Nikdy nebyla nemocná, bere jen jeden prášek na krevní tlak. A pracuje jako ergoterapeutka ve vedlejším městě."

Odpovídám: "Heparin není dobrý. Není mi známo, že by s něčím pomohl. To už raději trombolýza s alteplázou. Dřív jsme to dělali, znám ten postup z nemocnice, kde jsem pracoval dříve. Ale je pravdou, že se na tomto pracovišti takový postup nikdy nedělal. Tenkrát jsme postupovali podle stejného protokolu, jako při mozkovém infarktu, při cévní mozkové příhodě. Znám i jiný protokol, kdy se používá v delším časovém okně (do 12 hodin po začátku potíží) menší množství alteplázy a pak blokátor destiček Agrastat, jako u některých infarktů. S tím ale nemám zkušenost."

"Tak fajn, a alteplázu máte, že bych ji mohla píchnout?", zeptala se kolegyně  - pro můj vkus  poněkud naivně. Ale oceňuju snahu a entuziasmus.

"Nene, to by musela k nám, na stroke unit, a byla pak sledována na monitoru jako při akutní mrtvici. Vždyť jde o ekvivalent cévní mozkové příhody a budeme ji takto léčit."

"Fajn, tak já ji k vám hned pošlu."

 

 

-"Tak jednoduché to není.  Tady v našem špitále se to ještě nikdy nedělalo (aspoň o tom nevím). Mému šéfovi se to líbit nebude. Pokud si to ale tato paní bude přát, udělám to. Musí být ale upozorněna, že jde o off label postup - tedy nezakládá se na standardech a jde jen o individuální pokus o léčbu, když není adekvátní alternativa. Současně musí být poučena o tom, že tento postup je rizikový, zatížen krvácivými komplikacemi, které mohou být i fatální. Takže pokud tuto léčbu podáme, tak jen s pozitivním reverzem, tzn. na písemný informovaný souhlas. Tak ji prosím poučte o metodě i rizicích. A nemáme bohužel moc času, podle standardů pro mrtvici pořád platí časové okno čtyři a půl hodiny, takže máme posledních dvacet minut."

Přesto se ozve za chvíli další telefon. "Paní je poučena a léčbu trombolýzou požaduje." Takže alea acta est. 

Za těch deset minut, než se ozval telefon, jsem rychle prosurfoval doktora google. Trombolyzu u uzávěru a. centralis retinae jsme podávali, ale naposledy někdy před 13 lety. Od té doby se mohlo leccos změnit. Vím z časopisu, že účinnost trombolýzy u uzávěru sítnicové tepny je malá. Taky si nepamatuju, že by to tenkrát přineslo nějaký efekt a zachránilo zrak. 

Na druhé straně, mám před sebou mladou (relativně) a zdravou ženu, které hrozí oslepnutí na pravé oko. Sice má ještě jedno, ale kdoví, co se s druhým okem může v dalších letech stát. Je lepší mít dvě oči. 

Na internetu se dočítám doporučení oční lékařské společnosti, které zní vágně: "...může být zvážena trombolýza." Taky jsem našel zprávu o nějaké malé studii z poslední doby, kdy byla trombolýza u této diagnózy zkoušena, podle stejného protokolu jako u mrtvice, a snad měla i nějaké pozitivní výsledky. 

Rozhodl jsem se zatelefonovat svému nadřízenému. Není to moje povinnost, takové rozhodnutí je plně v mé kompetenci jako Oberarzt. Na druhé straně, celá akce může skončit průserem a poškozením nemocné, a pak mi bude - mimo jiné -   vyčítáno, že jsem měl informovat své nadřízené. Víme svoje a máme zkušenost. Takže svému šéfovi více méně jen oznamuji, že mám nemocnou s uzávěrem retinální tepny, které hodlám podat trombolýzu. 

Podle očekávání se mu to nelíbí. V telefonu slyším: "Kolego, víte, jaká je situace s daty, víte, že pro tento postup není opora ve studiích a oficiálních doporučeních." Namítám, že mám starší zkušenost, kdy se tato léčba v této indikaci podávala. Tak jen rezignuje: "Tak dobře, za předpokladu, že nemocná bude poučena, že jde o off label postup, individuální léčebný pokus, a takto to bude dokumentováno včetně písemného souhlasu."

Přichází má pacientka. Je to opravdu fešná a dobře udržovaná dáma ve věku udaných 56 let, vypadá mladší a na první pohled nemá žádné potíže. Na pravé oko skoro nevidí, ale není divu, má ho rozkapané a rozšířenou zornici, ta je široká jako po atropinu. Své potíže popisuje:"Přestala jsem vidět na polovinu zorného pole, tu dolní." Ano, podle záznamu oční lékařky není uzavřená celá sítnicová tepna. Má horní a spodní větev a v záznamu je popisovaný uzávěr té horní. Horní polovina sítnice je bledá, neprokrvená, a trombus je v tepně vidět. Ono tím očním vyšetřením - oftalmoskopem - je vše jak na dlani. 

Není moc času. (Kdesi jsem četl statistiku, že u akutní mrtvice stojí každá sekunda prodlení před trombolýzou osm dní života nemocného. Je to samozřejmě jen matematický model, ale rád ho cituji, když ošetření takového nemocného někde drhne. Nejčastěji na CT nebo při zmatcích na příjmu. A sítnicové buňky na tom asi nebudou lépe, každá sekunda prodlení zhoršuje prognózu exponencionálně, a už jsme ztratili dost času). 

Objednávám akutní CT mozku včetně angiografie a současně znovu poučuji svou nemocnou. Papír k podpisu už mám nachystaný. "Ano, vím, co je trombolýza a jaká jsou rizika, jsem ergoterapeutka, učila jsem se to. Ano, vím, že jde o off label postup, není podle standardů, a vím i to, že se to tady v tomto špitále nedělá. Ale přesto to chci....nechci přijít o oko." 

Telefonát radiologa, který je poněkud... znejistěný: "Opravdu potřebujete u uzávěru sítnicové tepny akutní angiografii? Jo takhle, vy chcete dávat trombolýzu? To se dělá?" ptá se poněkud pochybovačně. 

CT je v pořádku a moje nemocná již leží na stroke unit se zavedenou infuzí. Pro jistotu objednávám kontrolní CT mozku ještě na týž večer. Abych mohl klidně spát. Abych věděl, že nedošlo k nějaké mozkové krvácivé komplikaci. 

Nedošlo. Druhý den, v pondělí, si nemocná pochvalovala, jak se jí zlepšil zrak. Jen malou rozmazanou skvrnku má v zorném poli, zrak se výrazně zlepšil. Výrazné zlepšení nálezu na sítnici potvrdilo i kontrolní oční vyšetření. Vlastně mohu mít dobrý pocit z vykonané práce a v tomto případě správného rozhodnutí. 

"Ty jsi lyzoval uzávěr retinální tepny?" zeptal se kolega hned druhý den. "To jsem nikdy neslyšel a jak jsem se ptal jinde, tak to nikdo nikde nedělal. "Jsi mladý, tys toho ještě neslyšel spoustu", odpovím blahosklonně. Onen kluk ze Sýrie má teprve nějaké tři roky praxe, ale připadá si, jako by sežral všechnu moudrost. Inu, byl jsem v jeho letech taky takový. S čerstvou atestací jsem si připadal, že vše vím. Ale jak jeden stárne a zraje, zjistí, že z nekonečné řady věcí stejně nakonec neví nic. (Kdo to řekl? Sokrates?)

O něco rozšafněji se diskutovalo na ranním hlášení. To už se vědělo, že paní měla z tohoto postupu profit. "Máme to vzít jako precedens? Máme lýzovat uzávěry retinální arterie?" Tak se ptá nestor našeho oddělení, nejstarší - a nejzkušenější kolega. Vždycky říkal: "Nikdy jsem uzávěr retinální tepny nelýzoval, ale možná bych to zvážil..."

Odpovídám citací standardu oftalmologické společnosti: "Trombolýza může být za určitých okolností zvážena..." Nakonec se přidává i primář: "Pokud nehovoří nic proti, můžeme to zvážit jako individuální pokus. Samozřejmě po poučení nemocného  a pečlivé dokumentaci. 

O pouhých pět dní později na službě tohoto nejstaršího kolegy přichází další pacient: "Náhle oslepl na jedno oko. První neurologické vyšetření, pak dle rozhodnutí..." Taky měl později potvrzený uzávěr sítnicové tepny. Trombolýzu ale nedostal. "Demence, žil v domově, časové okno bylo sporné - nedá se přesně zjistit, kdy mu to začalo, navíc plno chorob... 90 let." 

Jasně, taky bych se držel zpátky. Uzávěry a. centralis retinae jsou vzácné. A obvykle se s nimi setkáváme až po několika dnech, při vyšetřování ultrazvuku krkavic a zjištování dalších rizik. Jenže to jsou ti lidé už nenávratně slepí. Prognóza je totiž špatná. Myslím si, že jsou to očaři, kteří tuhle nemoc diagnostikují - jde přece o oční diagnózu. Ale obvykle nám takové nemocné nenabízejí, tak jako tato kolegyně. Třeba o možnosti trombolýzy nevědí nebo ji neuznávají. Možná bychom mohli něco udělat...