Omyl XII - Akutní břicho a ztráta informací

Na rozdíl od jiných poučných případů se tento udál poměrně nedávno a tak ho mám v živé paměti. Poučení z něj by si mělo vzít více lidí. Ovšem při stresu při provozu přetížených lékařů na centrálním příjmu i jinde je skoro jisté, že se může opakovat. Následky mohou být fatální, a to nejen pro pacienta. 

Měl jsem známého kolegu v ČR. Předpokládám, že se mu událo něco podobného, jako popisuji zde. Ten byl ale volán k odpovědnosti, trestní řízení, soud...a podmíněný trest spojený se zákazem povolání. Určitě pochybilo více lidí, jako v takových případech se chyby řetězí. Ale nakonec veškerá odpovědnost  padla na něho. Nakonec to neustál, a vzal si život. I tak končívají štvanice na lékaře, to by si měli jejich původci uvědomovat.

Ten den jsem měl cosi do činění na akutnímu příjmu. Zaznamenal jsem telefonát svému kolegovi, internistovi-kardiologovi, trochu emočně vypjatý. Telefonoval mladší lékař z jednotky intenzivní péče kvůli pacientovi R. Zbystřil jsem pozornosti. Pana R. jsem přece přivezl já sám, dva dny předtím,  ve službě  na záchrance. "Proč jste mu neudělali při přijetí CT břicha, když přišel s akutní břišní příhodou?" jsem postřehl  výčitku v telefonu. 

"O akutním břichu jsem nevěděl ani mě to nenapadlo." 

-"Ale stálo to jasně v protokolu lékaře záchranky a teď máme průser...Oberärztin tu lítá a nadává nám."

Toho dne bylo podobných výjezdů více. Začalo to hned ráno. Výjezd do domova důchodců - na pageru stálo něco jako "špatný stav". To je dost častý důvod k výjezdům. Našli jsme paní v pokročilém věku, již po devadesátce. "Už druhý den nic nejí a přestala komunikovat." Její stav tomu odpovídal. Drobná, vysušená kůže, stojící kožní řasa. A horečka skoro 39°. Nejspíš pneumonie, zápal plic. To je častý jev u starých lidí v domovech. 

-"Jak je na tom ta paní jinak?" ptám se. Mám tím na mysli, zda je čilá nebo její hlava je už zakalená demencí, anebo je trvale upoutána na lůžko a krmení je její jediná kratochvíle v denním rytmu. 

--"No dementní, ale dovede aspoň říci, co chce. Tedy někdy. Tedy ještě včera."

-"Patientenverügung?" ptám se na rozhodující dokument. Existují definovaná dříve vyslovená přání? Takový dokument prý existuje, není ale zrovna k dispozici. 

-Co říkají nebo jaká přání vyslovila rodina?

Dovím se, že paní má dceru, která je ale situací nejistá. Ano, zavolejte lékaře, když je mamince zle. Ne, do nemocnice ne, mohla by tam umřít, a ona nikdy nechtěla umřít v nemocnici. 

Nic naplat, musím zavolat příbuzným sám. Kolik jsem už takových hovorů vedl za ty roky v této práci... "Mohu nebo mám maminku poslat do nemocnice?", dohaduji se s dcerou. Ta je zjevně zaskočená a znejistěná, sama neví, co je správné. "Dostane antibiotika a kapáky. Určitě se vzpamatuje a bude zase nějakou dobu naživu. Než přijde další problém. Chcete to takto?  Takto je to lege artis a pokud se nemůžete rozhodnout, tak to tak udělám."  In dubio pro rheo, jak říkají právníci, při pochybnostech pro život.

Po chvíli dohadování se ale dcera rozhodne, že maminka přece  do nemocnice nikdy nechtěla. Prý se opakovaně vyjádřila, že život už jí omrzel a stává se břemenem, až jí Pánbůh povolá, tak prý chce už jít. Vždyť je jí přes devadesát. Upozorňuju ji, že za těchto okolností pravděpodobně v krátké době zemře. Přecházíme proto na program paliativní péče. Po dohodě zavěsí sanitáci infuzi, aby trochu dorovnali ztrátu tekutin, a do protokolu doporučuji podle potřeby morfin. Nu, ekonomové by měli z takového rozhodnutí radost. Ekonomicky je to totiž na hraně. Jasně, že z bilance by záchrana či prodloužení jejího života nepřinesla žádný zisk, spíš naopak. Na druhé straně, říkám, ti lidé celý život pracovali, vychovali děti, a zaslouží si něco dostat. Vydělali si na péči dopředu. Na rozdíl od velké části mladé generace. 

 

 

 O pár hodin později byl další alarm, zase do domova důchodců, k onomu pánovi R. Špatný stav, nejí, nepije, nekomunikuje. Oschlá kůže, a navíc nízký tlak, zavěšený monitor tlak 70/50 milimetrů rtuťového sloupce, prostě není to dobré. Na oslovení nereaguje. Nanejvýš pootevře oči a vrací oční kontakt. Podle sestřiček tento pacient nemá žádné příbuzné, nějaká dokumentace jako Patientenverfügung neexistuje. Je schizofrenik, schizofrenní reziduum, tedy zcela rozpadlé myšlení. Demence. 

Pak dodaly, že si několik dní stěžoval na bolení břicha, odmítal jíst a pít. "Stolice šla?"  -"ano, ani nezvracel."

In dubio pro rheo. Pověsíme infuzi a rozhoduji, tento nemocný půjde do nemocnice. Jeho stav je špatný, jeho krevní  tlak je sám o sobě důvodem k okamžitému jednání, a není mi známa žádná okolnost, která by proti tomu hovořila. Paliativní koncept není v mé kompetenci, pokud se k tomu rozhodnou ve špitále a nemocného pošlou zase zpátky, je to jejich rozhodnutí a já si umyju ruce. 

Ale - snad ho dají dohromady, pár kapáků a možná antibiotika jej postaví na nohy, aspoň obrazně (protože tento pán R. byl upoután na lůžku několik let). A protože si stěžoval na ten břichabol, napsal jsem do protokolu ta slova, která později stála tolik emocí: "Udávané bolesti břicha, vyloučit akutní břicho." S dodatkem v nálezu, že nyní je břicho měkké, prohmatné,možná na dotyk citlivé v epigastriu - pacient reagoval trochu bolestivou grimasou. 

V té chvíli přišel telefonem dotaz z centrály, zda mohu být odvolán k dalšímu výjezdu. Odpovídám kladně, tohoto nemocného mohou nemoci odvézt sami, doprovázet ho nemusím. (Připomínám, že v Německu stejně jako v Čechách se používá system rande vouis. To znamená, že lékař jezdí jiným autem než sanitky, jezdí spolu s řidičem zásahovým vozidlem. Pokud je třeba lékaře při pacientovi, tak přijede separátním autem. Má to tu výhodu, že je mobilnější a pohotovější, prostě dojede svým autem tam, kde je ho potřeba). 

Jenomže tak  se stalo, že jsem pacienta osobně nepředal kolegovi na příjmu. A v důsledku toho  ta informace o bolení břicha zapadla. Saniťáci povídali jen něco o exsikoze, vysušení, nedostatek tekutin....

O asi dvě hodiny později jsem byl překvapen, když jsem se vrátil na centrální příjem - mezitím už s dalším nemocným, o kterém už nepamatuji, co mu bylo. Svého nemocného pana R. jsem totiž znovu potkal - zrovna byl převážen na šokový sálek. Prý má extremní bradykardii - srdce se mu zpomalilo na 30 úderů za minutu a je zralý na reanimaci... a pak jsem o něm jen slyšel, že se léky podařilo srdce vyrovnat a byl odeslán na JIP. 

Mezitím jsem pana R. pustil z hlavy a skoro na něj zapomněl. A pak až tento telefonát, o kterém jsem začal psát na začátku. Když jsem slyšel, o čem se kolega z akutního příjmu baví , přihlásil jsem se - to je přece onen pan R., kterého jsem předevčírem přivezl. Je nějaký problém? 

"-Umřel. A umřel na septickou cholangoitidu," tedy zánět žlučových cest, se sepsí. Pozdě rozpoznaná, kdyby se na ni přišlo včas, a nemocný byl akutně operován, tak možná mohl zůstat naživu. 

A teď se řeší, kdo to zavinil. Protože v protokolu ze záchranky stálo ono: "Vyloučení akutního břicha." 

O chvíli později přišel onen kolega osobně. Byl to mladý kluk, asi pár měsíců na JIPce, zjevně arabského původu, jako asi většina mladých lékařů nyní (Cizinci tvoří dnes naprostou většinu německých mladých lékařů. Němec, nebo v poslední době i Evropan vůbec, začíná být vzácný jev. Nevím a nechci řešit, čím to je.) "Šefka, Oberärztin, nám teď nadává, že jsme nepoznali akutní břicho. Ale o něm se vůbec nemluvilo. Měli jste to přece poznat už na příjmu a udělat mu CT břicha jako vstupní vyšetření."

-"O akutním břichu nebyla řeč. Jo možná to v protokolu stálo, neměl jsem čas to číst při tom provozu. Předáno bylo jen hypotonie exsikóza... " brání se kolega. Je to už zkušenější stálý pracovník akutního příjmu ve funkci Oberarzt.

"No jo, bolesti břicha bych zmínil," vmísil jsem se do hovoru. "Kdybych ho byl sám předával, řekl bych to. Jenže jsem toho nemocného nedoprovázel, doprovázeli ho sanitáci."

Takže...ztráta informací. Ztráta jedné informace, která se pak ukázala jako důležitá. "Jenže já to chápu. Sestřičky z domova říkaly cosi o bolestech břicha. Ale to břicho bylo měkké, a vůbec nevypadal jako cholangoitida."

Nevypadal? No přece se rozpomínám, to břicho bylo citlivé na omak nahoře. Kdo by to byl pomyslel...

Zatelefenuji oné Oberärztin, vedoucí lékařce na JIP. Znám ji totiž, je to Slovenka. Rádi se nemáme, měli jsme spolu konflikty, a pokud to jde, tak se jí vyhýbám. Nemusím ji, i když je krajanka a navíc velmi hezká, mladší než já. Ale odpovídá celkem usměvavým hlasem: "To neřeš. Já jsem jen ty mladé zdupala. Řešili sepsi a řešili jeho rozhozené minerály, dolívali ho tekutinama a cpali antibiotikama, anikoho nenapadlo udělat mu aspoň sono břicha. I když měl příšerně rozhozené zánětlivé markery. No a měl cholangoitidu, to se mělo poznat dřív. Už proto, že jsi do protokolu napsal něco o akutním břichu, tak na to měli myslet."

Po bitvě každý generál. Ale stejně šlo o pochybení. A jako vždy, chyby se řetězí, nedá se říci, že je někdo vinen nejvíc. 

Začalo to už u mne. Při pohledu zpět je jasné, že jsem stav pana R. hrubě podcenil. Byl zjevně v sepsi, možná už v septickém šoku; měl jsem jednat intenzivněji a věnovat mu více pozornosti. 

Kolega na příjmu si měl pečlivěji  přečíst protokol. Panu R. bylo provedeno CT mozku a hrudníku, tak přidat břicho by byla maličkost, a cholangoitida by byla odhalena. No a JIP taky měla vidět nemocného komplexněji. 

Jestli by to vše zachránilo nebo prodloužilo jeho život, je jiná věc. Možná by se k tomu chirurgové postavili s odstupem - špatný stav, nemocný stejně dementní a upoután na lůžku, nemá žádnou kvalitu života - tak jen paliativní léčba (doprovod k umírání). To ale jsme nevěděli předem a je něco jiného nevědět a něco jiného vědět a takto rozhodnout. Každopádně, kdyby byla právní dohra, byla by od začátku zpochybňována kauzalita, tedy přímá souvislost s pochybením a úmrtím. 

 

Následky nebudou žádné. Kde není žalobce, není ani soudce, a takové chyby se dějí. Ale - je dobré z nich vzít poučení a napříště je třeba už nedělat.