Omyl XV - ALS a trochu víc morfinu

Tento poslední případ se odehrál před krátkou dobou, ke konci minulého roku. Byl to vlastně jeden z posledních výjezdů na poslední službě, mezi Vánocemi a Silvestrem. Klidné zimní dopoledne, a alarm: "Dušnost při infektu." 

 

Nebylo to tak daleko, takže rychle přijíždíme s lékařským zásahovým vozidlem k rodinnému domku, jen několik ulic vedle základny. Saniťáci jsou už venvitř a zrovna nasazují masku muži kolem 65 let, který je zjevně dušný. Je i zahleněný, tak připravují odsávačku. Komentují: "Má infekt a trpí na neurologické onemocnění. ALS. Tady paní vám může vysvětlit, co je to za nemoc a poruchu." A ukážou na poněkud nervozní ženu, sedící v koutě, jež je tedy manželkou našeho nemocného. 

 

"Netřeba," odpovídám. "Vím, co je ALS. Jsem totiž neurolog."

ALS, jak se říká v fachu - Á El Eska - tedy amyotrofická laterální skleróza. Patří do skupiny tzv. onemocnění motoneuronu, spolu s progresívní spinální atrofií, bulbární paralýzou a primární laterální sklerózou. Jsou neléčitelné, většinou vedou ke smrti za více či méně krátkou dobu a způsobují velké utrpení těm, které postihly. Pro neurologický výzkum a pro neurology jsou celkem zajímavé, protože dělají zajímavé obrazy - smíšené parézy se znaky centrální i periferní obrny a jsou předmětem intenzivního výzkumu. Na posledním kongresu neurologické společnosti, na kterém jsem byl, byl onemocněním motoneuronu věnován celý cyklus. Mustr jejího vývoje, vztah k jiným degenerativním onemocněním, zejména k tzv. frontotemporální demenci  (dnes se uvažuje, že jde o dva obrazy téže poruchy, která vede buď k obrnám nebo k demenci), je častým námětem časopisových článků. Také nálezy při vyšetření elektromyografií jsou zajímavé, odpovídající smíšené lézi ve svalech. Jako bývalý elektrofyziolog si pamatuji, jak se při elektrofyziologické diagnostice této poruchy dalo vyhrát.

Bohužel, nemocným není zajímavost této nemoci moc platná. Přes jakési pokroky ve výzkumu a léčbě pořád platí, že se s ALS žije v průměru dva roky, nejvíc tak pět, někdy jen pár měsíců. Zjednodušeně řečeno, z nepříliš známé  příčiny odumírají buňky v míše i v mozkovém kmeni, které převáději nervové impulzy do svalů. Po odumíraní buněk začnou mizet i svalová vlákna a celé svaly. Nemocný se začně ztrácet před očima, zanikají jeho svaly, přestane chodit, ovládat ruce, nakonec i polykat, a po oslabení dychacích svalů se začně dusit. V této chvíli se musí rozhodnout, zda chce být léčen řízeným dýcháním, na ventilátoru může pak další dobu přežít, zůstane ale na ventilátoru trvale. Dokud se jeho tělo zcela nerozpadne. 

 

Přitom je zvláštní, že nemocní s ALS bývají často přátelské a milé a trpělivé povahy, vděční za každý pokus o pomoc. Jako by tato nemoc postihovala ráda dobré lidi. 

Známé osobnosti - astrofyzik Steve Hawking (i když se u něj prý spíš jednalo o jinou varientu onemocnění motoneuronu, a sice progresívní spinální atrofii, ta se ale ALS v mnohem podobá, taky skončil nehybný a na ventilátoru).

Jako další příklad je citován bývalý premiér Stanislav Gross, který na ALS zemřel v mladém věku. Taky prý se stal věřícím, ke konci života litovat svých hříchů v pozici šéfa státu. Ač konspirace tvrdí, že měl být otráven. 

 

 

Taky jsem již dřív psal o svém kolegovi, který si myslel, že trpí na ALS v jednom starším článku zde.

"Zatím se držel dobře," vysvětluje paní. "Ale teď je tři dny zahleněný, nachlazený, a nemůže se odkašlat. Nějaký infekt. Bojím se, že se udusí. Můžete něco udělat, aby se neudusil?"

Takže kyslík a odsávačku. Nu, popovídáme si s paní manželkou. Zatímco se saniťáci pokoušejí odsát, jdeme s manželkou nemocného do vedlejšího pokoje. Dovídám se, že na ALS trpí asi rok. Bylo již domluvena paliativní péče, zejména bylo již domluveno, že napojení na ventilátor není v plánu. "Napojení na ventilátor by mu prodloužilo život," vysvětluji. "Jenže z toho ventilátoru už nebude asi nikdy odpojen." Bude muset být trvale na přístroji i doma, bude se muset provést tracheostomie, tedy otvor do průdušnice v krku a trvalá kanyla. Jsou nemocní, kteří takto mohou fungovat i dlouhodobě, i doma. 

"Ne, to my nechceme. Nechtěl nikdy skončit na přístroji a bez naděje." 

"Dobře, tak co Vám mohu nabídnout? Mohu něco píchnout, co trochu ztlumí pocit dušnosti. Anebo ho vezmeme do nemocnice. Ne na neurologii, ale na paliativní stanici. Na stanici pro těžce nemocné a umírající s nevyléčitelným onemocněním. Mohou ho tam odsávat a poskytnout pomoc. Jen to znamená, že asi zemře v nemocnici a ne doma, co by asi chtěl?"

"To je tak zle?" Ano, čidlo saturace kyslíkem ukazuje kolem 80 procent, a to už teče kyslík proudem. To není dobré znamení. "Víte, jakou má tohle onemocnění prognózu?" "Vím, ale nečekala jsem, že to půjde tak rychle."

Ano, někdy to jde rychle. Nemocný s chronickou dušností nestačí vydýchávat kysličník uhličitý z krve. Změní se parametry krevních plynů. To paradoxně uvede nemocného do jakési euforie, strach z udušení se vytrácí. Říká se tomu tady CO2-narkóza. Někteří lidé vyznávající agresívní sexuální techniky to znají a vyžadují dušení a škrcení při těchto hrátkách, princip je pak stejný. Jenže tady lidé obvykle v této CO2 narkóze i dodýchají. 

Manželka mi dále vysvětluje: "Je napojený na paliativní tým. Tohle jsou léky, které má dostat, pokud by mu bylo zle, pohotovost mu to má píchnout." Ukazuje na krabičky: Midazolam, promethazin, morfin. Jsou to tedy pěkné dryjáky. Hlavně midazolam, lék používaný k uspávání a úvodu do anestezie. Vlastně se může u takového pacienta použít, jen pokud ho chceme uspat k intubaci a zahájení umělého dýchání. 

Zdá se tedy, že i paliativní tým už počítá s brzkým koncem našeho nemocného. 

"Moment, zavolám paní doktorce z paliativního týmu. Prý můžu zavolat kdykoliv." Ale beze všeho, ale přece jen, musíme zaujmout nějaké stanovisko a rozhodnout o plánu.

Manželka nemocného chvilku telefonuje a pak mi telefon předává. Lékařka paliativního týmu se ptá na detaily. "Dekompenzace respiratorní insuficience při infektu. Myslím, že nemocný dospěl do stadia, kdy už to nedokáže udýchat. Myslím, že je terminální, jsou to asi jen dny, možná jen pár hodin." Vracím telefon, chápající lékařka taky doporučuje převoz do nemocnice. "Může i zůstat doma, bylo by to ale asi pro vás psychicky náročné," vysvětluje. 

Chystáme se nemocného naložit. Jeho dušnost se ale zhoršuje, sípavý zvuk. "Dáme mu pět miligramů morfinu intravenozně." To není velká dávka, při akutním infarktu je to skoro minimum. Jenže v tomto případě... morfin tlumí pocit dušnosti, ale taky tlumí dechové centrum. Nemocnému ho dávám s vědomím, že může vést ke zhoršení dechové nedostatečnosti. 

Po pěti minutách se stav nelepší. Po krátkém zaváhání říkám: "Dáme mu ještě jednou 5 miligramů a pojedeme." 

Nedovede si představit, jak se někdy v úzkých bytových prostorách špatně manipuluje. Dostat nemocného do sanitky je někdy umění. Zvláště pokud třeba nemůže vstát, třeba při akutním infarktu. Saniťáci ho zabalí do transportní matrace a se supěním ho musíme dovléci k nosítkám. Tahle práce není pro tintítka. Tady naštěstí nebyly mladé holky, nemocný nevážil 150 kilo a nebyl v pátem patře bez výtahu, což se jinak běžně děje.

Nicméně při nakládání se objevují už dechové pauzy. "Vážně ho budeme transportovat?"zeptá se jeden ze sanitáků. Ta otázka není nepatřičná. Nemocný totiž přestává dýchat. 

"Položte ho tady na gauč." Jsme totiž v těsném obýváku, ale gauč je hned vedle. V této chvíli bych za jiných okolností začal reanimovat, přinejmenším přiložil ambuvak a začal s nemocným prodýchávat. Tohle ale nebylo v úmyslu. Nechám znovu přiložit elektrody EKG. Náš nemocný už nedýchá a z EKG se vytrácí činnost. 

Vysvětluji nyní opět manželce svého nemocného: "Dali jsme mu na zklidnění morfium. Zdá se, že to ale na něj bylo moc. Morfin tlumí dechové centrum a v jeho případě došlo k zástavě dechu."

Ženě se vyhrnuly slzy. Nebyly to ale slzy hořké, neštastné, bylo v nich cítit jako úleva a snad stín nějakého štěstí. "Věděla jsem, že to jednou přijde. Věděla jsem, že přijde chvíle, říkali mi to, kdy se začne dusit a nakonec se udusí. A strasně moc jsem se toho bála, že bude trpět. Že budeme oba trpět. Ale nakonec to bylo velmi rychlé a netrpěl nijak moc. Díky Vám a za to moc děkuju a budu vděčná." 

Po předepsaných dvaceti minutách bez srdeční akce na monitoru a po objevení se prvních mrtvolných skvrn, tak,  jak to požaduje zákon,  začnu vypisovat úmrťák. Saniťák zatím poučuje -teď už pozůstalou - co má dělat. Vlastně je to jednoduché, obrátit se na kteroukoliv pohřební službu. Pohřební služby mají své pohotovosti. Papíry budou připraveny a pohřebáci zařídí vše ostatní. 

Mnohý by mi mohl vyčítat, že jsem podal poměrně vyšší dávku morfia nemocnému s dechovou nedostatečností a uspíšil jeho smrt. Skoro jsem se dopustil euthanasie. Ne, nedopustil. Nepodal jsem lék s úmyslem jej usmrtit, ale snížit jeho pocit dušnosti. Urychlení nástupu smrti je vedlejší účinek, se kterým jsem byl smířen.