Omyl XVI - Nepovedená lumbální punkce

Lumbální punkci k odběru mozkomíšního moku děláme na neurologii často, je to každodenní rutina. 

Komplikace a problémy bývají málokdy. A přece tu a tam nastanou a o jednom takovém případě, který se mi jaksi zažral do paměti a možná změnil můj náhled na ten zákrok, chci právě psát. 

 

 

Vyšetření mozkomíšního moku je celkem velká věda, o které se organizují celé kongresy, nakonec existuje i celá likvorologická společnost. Sám jsem absolvoval kurz likvorologie. Bylo to hlavně o cytologii, tedy hodnocení buněk v mikroskopickém  nátěru. Z mozkomíšního moku se dá hodně vyčíst, především zánětlivé změny, ale i odhadnout stav po mozkovém krvácení, nebo i nádorové postižení.  Některé změny parametrů, tzv. markerů demence (tau protein, beta-amyloid) jsou zase typické pro některá postižení demencí a vyšetřují se při podezření na Alzheimerovu nemoc. 

 

 

Ale hlavním důvodem k vyšetření mozkomíšního moku zůstává podezření na zánětlivé onemocnění nervového systému, ať už centrální nervové soustavy (jako je třeba meningitida nebo meningoencefalitida, tedy bakteriální či virové postižení mozku a mozkových plen, anebo i autoimunitní onemocnění jako třeba roztroušená skleróza), anebo i periferních nervů - obrny různých nervů, polyneuropatie, módní diagnóza borrelióza apod. Prostě, vyšetření moku se dělá opravdu často...

Ale laici mívají z toho vyšetření strach. "Vzali mi míchu...bolelo to..." a často mívají skazky: "Znám jednoho, co po tom ochrnul a je na vozíku..." Zkušenost říká, že k ochrnutí vede spíše nemoc, pro kterou se to vyšetření muselo udělat, a nikoliv to vyšetření samotné. Hlavně příslušníci ruské (anebo i ukrajinské, prostě východní) komunity mají z tohoto vyšetření panickou hrůzu. 

 

 

Sám jsem toto vyšetření prodělal. Bylo mi právě šest let, o posledních prázdninách před začátkem školy, jsem se nakazil meningitidou z příušnic, tedy parotitidy. Dnes už vím, že meningitida je častou komplikací parotitidy, a nemusí být nějak moc nebezpečná. Proto se dnes už proti příušnicím očkuje. Dodnes pamatuji, jak mě bolela hlava, bylo mi špatně, zvracel jsem, a pak jsme šli hned druhý den k dětské doktorce. Pamatuji si, jak někam telefonovala, poslala nás domů, že pro nás přijede sanitka. Pamatuji, jak cestou domů mě máma táhla a brečela neštastně, že jsem ji skoro musel utěšovat, ač mi bylo taky zle. Nechápal jsem... ale bylo mi jasné, že se děje cosi vážného. Podezření na meningitidu už bylo vysloveno. Později mi máma vyprávěla: "Bylo to poprvé a nejspíš i naposledy v životě, kdy jsem viděla brečet i tátu. Meningitidu měl totiž Dalibor ze sousedství, kde bydlel děda. On ji přežil, ale zůstal celý život postižený, imbecilní. Na Dalibora si pamatuju, ale že to postižení a přihlouplý výraz a chování měl z meningitidy, jsem nevěděl. Pravděpodobně šlo o některou bakteriální meningitidu, protože tyhle záněty mozkových blan z příušnic tohle obvykle nedělají. 

 

 

Každopádně na příjezd do nemocnice a na ten píchanec do zad si pamatuji dodnes, i když jen matně. I na to, jak jsem pak v nemocnici na infekčním na izolaci ležel. Mí rodiče mě pak mohli navštívit, ale zůstali venku na balkoně a zůstali oddělení sklem.  

 

 

O lumbálce, meningitidách a dalších těchto věcech bych mohl psát hodně dlouho, nejspíš by to bylo dlouhé - a nudné. Však případný čtenář má zajisté nějaké svoje zkušenosti a možná je můžete popsat do komentářů. Vrátím se tedy k našemu případu. 

 

 

----

Pan Z. přišel na oddělení pro obrnu Nervus abducens.  Tedy odtahovací nerv, by se asi nejspíš řeklo česky. 

 

 

Nervus abducens je šestý hlavový nerv (šestý z dvanácti, pokud použijeme klasickou nomenklaturu, je to zjednodušeno, ale přece nepíšu učebnici pro mediky, tak prosím znalce ať mě nyní nechytají za slovo). Je velmi dlouhý,  tenký, vychází přímo z mozkového kmene a má jedinou funkci, končí okohybném svalu, který táhne oční kouli na zevní stranu, tedy odtahuje. Protože je dlouhý a tenký, bývá i citlivý na poruchy a jeho porušení je celkem často. Zhusta a většinou se poškodí sám bez zjevné příčiny. Nicméně jeho porucha může být prvním příznakem jiného, někdy vážného onemocnění, od cukrovky přes borreliózu až po útlak nádorem. 

Pokud dojde k výpadku jeho funkce, ochrne ten sval, který táhne oko ven od nosu. V lehčích případech pak při pohledu ke straně obrny oko nedotahuje, v těžších se přímo stoči k nosu a nemocný zjevně šilhá. To vše je doprovázeno nekoordinovaným postavením očí a proto dvojitým viděním. To se mění, při pohledu na zdravou stranu mizí, při pohledu směrem k postižené straně se objeví dva obrázky vedle sebe. Nemocné to velmi obtěžuje, často mívají závratě a bolení hlavy, mají problémy při řízení auta. Samozřejmě pomůže okluze, zavření jednoho oka a dvojité vidění zmizí. 

 

 

Tak s takovými potížemi k nám tedy přišel pan Z. Ráno se vzbudil, a zjistil, že vidí dvojitě, dva obrázky vedle sebe. Při pohledu vpravo se to zhoršuje, při pohledu vlevo mizí. Zjistění obrny N. abducens na pravé straně byla rutinní záležitost, kterou zvládla i nejmladší kolegyně na oddělení, jež měla službu. 

K vyloučení nějaké zánětlivé, nebo snad i horší příčiny obvyklý postup - magnetická rezonance a k vyloučení zánětu i lumbální punkce a rozbor mozkomíšního moku. Nic vážného zjištěno nebylo a pán Z. byl po dvou dnech propuštěn domů.  Doporučeno vyčkávat, pokud budou potíže přetrvávat delší dobu, pak návštěva speciální ortoptické ambulance. Obtěžující dvojité vidění se dá potlačit speciálními brýlemi, s prismaty. Ty jsou ale velmi nákladné a proto se předepisují až tehdy, pokud není naděje, že se porucha ještě upraví. Protože naprostá většina těchto obrn odtahovacího nervu se časem sama i bez léčby zlepší a pak pomůcky nejsou potřeba. 

 

 

Však minuly dva týdny. Z vedlejší nemocnice, z oddělení pro traumatologii a ortopedii, přišlo hlášení, pacient se silnými bolestmi v zádech, s horečkou, vysokými markery zánětu, podezření na spondylodiscitidu, tedy bakteriální zánět někde v páteři  a poznámka, někdy před dvěma týdny byla provedena lumbální punkce. Na centrální příjem přijel onen pan Z. Vlastně jsem ho tenkrát viděl a potkal poprvé. S horečkou, silné bolesti, takže jsme jen hned museli tlumit morfinem, se známkami sepse. Hned byl přijat na jednotku intenzivní péče. Musela se znovu provést lumbální punkce, která prokázala těžký bakteriální zánět. Nasazena silná antibiotika. O dva dny později byl nemocný přeložen na oddělení. 

Stále měl silné bolesti, které musely být tlumeny opiáty. Naplánovali jsme rehabilitaci. 

Druhý den přišla jeho manželka a dcera, zeptat se na zdravotní stav a další plán. Byly podrážděné a nespokojené. "Je možná souvislost s lumbální punkcí u nás."

-"Ta souvislost je zcela jednoznačná!" odvětila. 

"Mrzí mě to..." snažím se smířlivě. 

"Za to si nic nekoupím a je nám to k ničemu", odsekla nepřátelsky a jedovatě. 

O dva dny později jsem znovu přešetřoval svého pacienta. Zjistil jsem, že mu zeslábla levá noha. Špička nohy nejde  zvednout a celou nohu nedokázal udržet. Progredující paréza, tak zní popis.   Téhož dne odpoledne jsme měli společné sezení s neurochirurgy. Představil jsem na rentgenové vizitě obrázky...s dotazem, zda není na místě nějaká intervence. "Je to hraniční téma", odpověděl primář neurochirurgie, zda je lepší konzervativní nebo radikální, operační postup, na to jsou pořád různé názory. Ale dochází-li ke zhoršování deficitu, je na místě revize".

 

 

Přítomný radiolog, velký znalec podobných stavů, to okomentoval: "Tento nemocný měl pooperační změny na bederní páteři. Tady je zjevná predispozice, náchylnost k zavlečení infekce." Bylo to překvapení, o předchozí operaci páteře jsem nevěděl. Prý o ní nic neřekl, nebo ji popřel...ale nejsem si jist, zda se ho někdo byl zeptal. Každopádně, i kdybychom věděli, že má po operaci, na postupu by se nic nezměnilo. Lidi po operaci mívají lumbální punkci běžně. Kupodivu obvykle to nejde hůř, než u lidí bez takové zátěže.

Každopádně při kontrole se ukázalo - ano, můj nemocný byl na bederní páteř operován. Dokonce už dvakrát

Později neurochirurgický konziliář zhoršování parézy tedy obrny potvrdil. Pan Z byl přeložen na neurochirurgii a operován. Podle poslední zprávy pak odešel někam do rehabilitační kliniky a lázní a snad se stabilizoval, ale měl nadále potíže. 

A k dovršení - ale očekávaně - právní dohra. Rodina se rozhodla podat na nás žalobu. O bolestné a náhradu škody. 

 

 

Takže se prochází dokumentace, než ji převezmou právníci. A ukazuje se, že je vedená - jako obvykle - hajdalácky. Starý problém. Není záznam, zda byly při lumbální punkci problémy. Vlastně mnohem hůř, neexistuje záznam, že vůbec byla provedena, kým a kdy. Takže byl kolem té věci kravál. Najednou si nikdo nepamatoval nic, jak je obvyklé, že při průserech dostanou lidi poruchu paměti. Ale podle toho, co nám ještě manželka našeho pacienta stačila říci: "Provedly to dvě ženy. Jedna mladá zjevně nezkušená, a jedna o něco starší. A moc jim to nešlo." 

Jediné dvě ženy - naše nejmladší kolegyně, pod supervizí manželky našeho primáře, která u nás pracuje na krátký úvazek. Upřímně jsem byl rád, že jsem  z toho venku, na té osudné punkci jsem se nijak nepodílel.  

Otazníky však zůstávají. Jak je to možné? Celkem přísná manželka našeho primáře určitě dohleděla na dodržení sterilních podmínek punkce, i kdyby mladá kolegyně nějak zazmatkovala. Anebo ne? Nevím, nebyl jsem u toho. 

Každopádně něco se ve mně změnilo. Je to druhý případ zanesené infekce, o kterém vím. Druhý za skoro třicet let praxe. Ten první se stal někdy před osmi lety. Infekce se do páteře dostala při běžné anestezii, spinální, kdy anesteziolog touto technikou zajištoval umrtvení poloviny těla. Byl to taky dramatický průběh, se sepsí, pacient byl pak vrtulníkem přeložen na vzdálené neurochirurgické pracoviště. 

Mám od té doby respekt. V indikaci lumbální punkce se teď držím zpátky, pokud je možno se bez ní obejít, neindikuji. Pokud někdo z kolegů ji aktivně prosazuje, tak jen řeknu: Pomněte na pana Z.