Omyl XVIII - ignorovaný likvorový nález a málem přehlédnutá meningitida

V poslední době jsem nestíhal. A i tento fall jsem proto popisoval celkem dlouho. Tentokrát je dokončen.  

 Po čase se musím přihlásit s popisem jednoho případu, udál se celkem nedávno. Přiznám se, že mě velmi trápí a skoro bych řekl, vždy zamrazí, když se na nějakou věc přijde náhodou a jen náhoda a shoda okolností zabrání průšvihu. Dobrý systém by měl přece vést k tomu, aby se na potíže přišlo zákonitě a včas a průšvihům se předcházelo...

 Ten den byl asi obvyklý, bylo nás málo, šéf nebyl v práci (což bylo fajn), já se chystal zrovna odejít dříve - byl totiž konec týdne a chystal jsem se cestovat. Měl jsem ale obvyklé množství práce, podle Murphyho zákona a podle zvyku, tzn. nepřímá úměrnost - čím méně času máš, tím máš víc práce, a když potřebuješ stihnout vlak, tak jsi tak zavalen, že ho nejspíš nestihneš. 

 

 

A když jsem tak v celkem stresu a se špatným svědomím plánoval na poslední hodinu a půl, které mi zbývaly do odjezdu vlaku, úkoly, které musím udělat, a přemýšlel, kterou práci nechám ležet, protože fakt už nemám valence (nestíhám, nezvládám), pobíhal zmateně po pracovně, jelikož jsem náhle nemohl najít peněženku (a bez peněz odjet nemohu), takže zavalen myšlenkami a zcela plná a těžká hlava. Naneštěstí, anebo naštěstí jsem nechal otevřené dveře do pracovny, když se v nich objevila jakási žena, asi čtyřicetiletá paní, a oslovila mne (on zrovna nikdo jiný viditelný nebyl): "Vy jste z neurologie?"

 

 

"Ano," odpovídán ještě zdvořile, ač ve mně leccos vibruje. Co otravuje? Nicméně se držím:"Co si račte přát?" 

-"Kdy přijde někdo z neurologie k nám? Prý má někdo přijít! My chceme jít domů a čekáme od rána?" 

Připadá mi to trochu mimo. "Kdo říkal, že někam máme přijít? O ničem nevím!" 

-"Ten lékař říkal, že neurolog přijde."

"Který lékař? Jak se jmenuje? " 

-"Já nevím, takový cizinec, černý, z neurochirurgie..." 

Ach svatá prostoto. Chci ji odbýt: "Podívejte se, nemám čas, jsem ve stresu....za chvíli mám důležitou schůzku, podíváme se na to později." 

-"Tak tam prosím zajděte na chvilku,  co vám to udělá."

Paní mi začíná připadat  neodbytná, vlezlá a skoro bych řekl drzá. Ale snažím se přes vibrování na duši a pomalu i v hlase ještě udržet klid. Zjišťuji, že se jedná o jejího tatínka. 

"Dobře, kde tedy leží pan otec a jak se jmenuje?"

 

 

"Pan Sch. a leží na neurochirurgii. Prý má hydrocefalus. Udělali mu lumbální punkci. Bolela ho hlava a špatně chodil. Poslali ho z očního, prý měl něco na očním pozadí. No po lumbální punkci se nezlepšilo. Dnes měl jít domů, už dopoledne, a má přijít neurolog. Udělat nějaké poradenství a co dál. Čekáme na něj už od rána a už chceme domů." 

Tedy čím dál horší. To bude komplexní problém, takový pohovor požaduje projít dokumentaci a všechny nálezy, a navíc je třeba nad tím přemýšlet. A upřímně, ani nevím, co takovému nemocnému poradit. Zjevně to neví neurochirurg, takže přehodil horký brambor nám. Alibismus jakýsi. A já již nervózní, tik tak tik tak, čas do odjezdu vlaku se krátí, moje práce, kterou chci rychle přichystat, stojí. Opět jediná možnost,  hodit to na krk někomu jinému, kolegovi. 

Tik Tak Tik Tak vlak na mne čekat nebude. 

Rozhodl jsem se tedy pro rychlé řešení. Navrhuji: "Tohle je záležitost, kterou nevyřešíme za pět minut a dnes asi není nikdo s to to dotáhnout. Navrhuji, pokud je to tak, přeložíme a přijmeme Vašeho tatínka k nám na neurologii. Dnes to převezme služba, ale zítra běhen vizity a během dne bude dost času projít všechny nálezy, rozhodnout, zda je třeba něco doplnit a vytvořit pro něj plán.

Tak se i stalo. Stačily dva telefonáty a pacient byl přeložen na naše oddělení.  Vlastně jsem ho osobně nikdy neviděl. Převzetí už provedl službu konající mladší kolega. 

Ještě jsem zašel za svým kolegou, který měl převzít druhý den mou práci, a popsal jsem mu situaci. Potvrdil: "Vím o tom konzilku na neurochirurgii, ale taky nemám čas a dnes tam nepůjdu, jasně jsem řekl, že až zítra. Pokud si budou chtít stěžovat, tak dle libosti."

Když se dověděl, že na konzilko už chodit nemusí, zato nemocného uvidí druhý den na vizitě, nadšený nebyl. To ještě nevěděl, že ho uvidí nejen druhý den.  

Vlak jsem nakonec stihl, byť skoro jen tak tak doskakoval, a pak jsem si užil prodloužený víkend a na oddělení přišel až v polovině dalšího týdne. Byl jsem zavalen prací, ale přesto pak překvapen, že onen pán Sch. leží pořád na oddělení. Už pět dní. Neležel v mé části, tak jsem se zeptal kolegy, který se o něj stará. "Ten Sch. je ještě tady? Měl tu být jen jeden den ke kompletizaci výsledků."

-"No jo, ale on má meningitidu!" 

"Co???" ptám se šokovaně. 

 "No jo, ty to nevíš", byla odpověď.   "Celé to bylo od začátku špatně. Měl bolesti hlavy, pak se ukázalo, že to začalo teplotami. Udělalo se mu CT mozku, a pak byl poslán na oční. že prý glaukom, tedy zelený zákal. Snad měl i nějaké poruchy vidění, ale nic co by glaukom potvrzovalo. Tak na oční klinice vymysleli, že by mohl mít hydrocefalus. Přitom nic proto nesvědčilo, ani nález na CT, nevím, jak to vymysleli. A poslali ho rovnou na  na neurochirurgii. I když neměl jediný další příznak, který by pro hydrocefalus  hovořil. Neurochirurgové udělali lumbální punkci s měřením tlaku mozkomíšního moku i ode bráním většího množství, pro ně byl pak samozřejmě nález normální. Jak jinak. Tak zavolali neurologické konzilium. Protože zatím žádný neurolog totiž toho pacienta nikdy neviděl. 

 

 

 

Jenže se opomněli podívat na laboratorní rozbor moku. Ten muž měl zvýšený počet buněk, prostě nález jako při meningitidě. Až při překladu k nám si toho někdo všiml a tak je u nás".

Ono to dopadlo dobře. Byla to nakonec jen lehká, virová meningitida, když ustoupily bolesti hlavy, bylo již dobře. Ale stejně mám všelijaký pocit. Vlastně jen souhra náhod vedla ke správnému postupu. A to jsou věci, které mě děsí. Ke správnému postupu a správné diagnóze se totiž musí dospět zákonitě, nikoliv náhodou. V tomto případě byla série chyb, a jen náhodou to dopadlo dobře. Bylo pomyšleno na několik diagnóz, kterým ale neodpovídaly symptomy. A na druhé straně, důležitý nález mozkomíšního moku byl zcela ignorován. Bohužel i mnou, stačilo se podívat na výsledky toho pacienta, když na mne příbuzná naléhala. Nenapadlo mne to, neměl jsem čas. To je zase organizační chyba, pokud nejsou lidi a ti, co jsou, jsou přetížení a nestíhají svou práci, je to chyba organizace a lidí za to odpovědných.

 

 

Neurolog by si při důkladném hodnocení nálezů takové věci všiml, když už si toho nevšiml neurochirurg. Aspoň doufám, protože to už splnilo kritéria hrubé nedbalosti. Taky se mohlo stát, že by našeho pacienta prostě propustili s meningitidou domů. Byla to lehká virová meningitida, k ohrožení zdraví by asi nedošlo a nějaké volání k trestní odpovědnosti by asi  minulo účinkem.  Naštěstí. Ale stačilo by to na pořádnou ostudu, stížnost, a možná žalobu o odškodnění. 

 A naštěstí jsem nejednal sice nejsprávněji, ale aspoň ne úplně špatně. V důsledku rozhodnutí o překladu na naší stanici, ač bylo motivováno jinak, se na chybu včas přišlo. 

Poznámky: 

Konzilko - konzilium - provedení vyšetření nebo úkonu pro jiné nemocniční oddělení, vlastně konzultace v jiném oboru. 

Glaukom - zelený zákal - onemocnění se zvýšení tlaku nitrooční tekutiny. Typicky se projevuje atakami silných bolestí hlavy s poruchou vidění. Jednoduchým změřením tlaku nitroočního se může vyloučit.  

Hydrocefalus - "Voda v hlavě" jak to popisuje Hašek. V tomto případě u dospělého získané rozšíření nitromozkových komor způsobené poruchou cirkulace a hromaděním mozkomíšního moku. Projevuje se typicky tzv. Hakimovou triádou - poruchou chůze (typicky chůze drobnými krůčky, jako by se nohy lepily k podlaze), inkontinencí a rozvojem demence.  Ale obvykle nezapříčiňují bolesti hlavy. 

Provádí se vyšetření mozkomíšního moku s měřením jeho tlaku a odebráním většího množství - poté by se měl stav nemocného zlepšit. Řeší se zavedením shuntu - trvalého drenu k odvádění nadbytečného moku.