Trombolýza po antikoagulanciích
Následující kazuistika se odehrála docela nedávno. Sice jsem původně zvažoval, že ji zařadím do seriálu o omylech a chybách, ale nakonec ne. Nová kategorie. Rozhodnutí, které jsem učinil, a nešlo o omyl, od začátku jsem věděl, co dělám. Jenže výsledek nebyl takový, jako bych chtěl.
Začínám být pamětník. Pamatuji totiž naprosto odlišné koncepty a strategie léčby mrtvice. Když jsem začínal, někdy v roce 1995 a 1996, se za léčbu volby považovaly kortikoidy. Dexametazon, později i metylprednisolon a jednu dobu byly v módě, spíše ale pod tlakem farmakologické lobby lazaroidy. Tahle léčba měla svou logiku, stabilizace membrán poškozených nervových buněk nedostatkem kyslíku. Jenže v dalších studiích se ukázalo, že tato léčba je nejen neúčinná, ale přímo škodlivá, zhoršuje výsledky a dnes se nasazení steroidů považuje za pochybení.
Pak začaly první trombolýzy. Používala se streptokináza, jako u srdečního infarktu, s neskutečným terapeutickým oknem přes 12 hodin. Ta léčba měla tolik krvácivých komplikací s fatálními následky, že se tehdy v literatuře řešilo, že tudy cesta určitě nepovede.
Pak přišel čas neuroprotektiv. Kreatinkináza, tedy Neoton. Kdo na to ještě dneska vzpomene? Jednu dobu to měla být záchrana. Jenže dvě nevýhody. Neoton fungoval jen v pokusu, pokud se podal ještě před mrtvicí. Navíc, kdyby se tato léčba rozšířila, zruinovalo by to rozpočet zdravotnictví za pár týdnů, jak to bylo drahé.
A pak, někdy předtím, než jsem složil druhou atestaci a odešel do Německa, tedy v roce 2000-2001 se vrátila trombolýza. Tenkrát jen s tříhodinovým terapeutickým oknem - jinak než dnes - protože tři hodiny byly vyzkoušeny ve studiích, a namísto streptokinázy se začala používat altepláza. A najednou se ukázalo, že ta léčba je účinná a daleko bezpečnější. Získávali jsme zkušenosti. Terapeutické okno se rozšířilo na 4,5 hodiny a dnes je omezení už jen relativní.
Potom někdy v roce 2016 se prosadila mechanická trombektomie. Experimenty se tedy dělaly již dřív, pamatuji si to ještě v Čechách někdy od roku 2003. Ale výsledky nebyly dobré. Teprve, když se změnila technologie s moderními retrievery, se situace otočila.
Považuji za svůj úspěch, že jsem to byl právě já, kdo na minulém pracovišti ve funkci komisionálního primáře prosadil organizačně změnu paradigmatu a ve spolupráci s univerzitní klinikou začal důsledně prosazovat dostupnost této moderní účinné léčby.
Lidé a nemocní z tohoto vývoje nepochybně profitují. Ale pro nás, kteří držíme ruku na páce, jde z toho hlava kolem. V příbalovém léku u toho prostředku k trombolýze se dočtete: "Léčba akutního mozkového infarktu...podaná z ruky lékaře specializovaného v neurologii s dlouhodobou zkušeností v neurologické intenzivní péči."
Jsme to tedy my, starší sekundáři a lékaři, kdo se rozhoduje po podání trombolýzy. A ta rozdhodnutí bývají opravdu adrenalinová. Přiznám se, že jak stárnu, tak to přestávám snášet a uvažuji o změně práce. Jenže zatím tu ještě jsem a musím rozhodovat. Protože mladší lékaři jsou povinni rozhodnutí konzultovat rozhodování a vlastně ho nechat na mne. Se vší odpovědností.
To rozhodování bylo dříve jednodušší. Byly jasné standardy, postupovalo se dle protokolu. Zaškrtnout otázky - anamnéza, tedy kdy začaly potíže...nález CT (jakmile jakákoliv abnormalita, palec dolů), a jen pokud vše bylo odháknuto, podala se terapie. Při jakékoliv nejasnosti se prostě léčba nedala. Se všemi důsledky, že zůstali těžce postižení pacienti, kteří měli šanci na zlepšení.
Ale medicína se vyvíjela dál. Musí se to neustále sledovat, jak se říká, kdo chvíli stál, už stojí opodál. V časopisech a na kongresech se pořád objevovaly nové a nové poznatky a zkušenosti. Například časové okno 4,5 hodiny je zcela umělé, trombolýza je účinná i po delší době, byť s větším rizikem krvácení. Ze stejného důvodu se může podat v každém věku, a nejen omezeně od 18 do 80, i děti mohou dostat mrtvici a takto léčení, na druhé straně nejstarší takto léčený, kterého znám, měl 104 let a celkem profit.
V poslední době byla relativizována i nepřístupnost léčby po podání antikoagulcií, tedy léky snižujících srážlivost krve. Opakovaná oznámení a kazuistiky, kdy byla léčba trombolýzou podána omylem nebo při neznalosti předchozí léčby - bez komplikací a bez potíží. Takže doporučení expertu - i při předchozí léčbě antikoagulancii může být podána, po individuálním zvážení. Pokud není jisté terapeutické okno (čas vzniku potíží nebo čas, kdy byl nemocný naposledy bez příznaků), je možnost i doplňkového vyšetření - perfuzní CT a nebo akutní MRT. Jenže - tyto techniky nemusí být vždy dostupné. Pokud není vůbec jistá diagnóza, má se trombolýza podat. Statisticky až deset procent nemocných, přijatých jako akutní cévní mozková příhoda, má nakonec něco jiného. Nejčastěji psychické potíže (psychogenní obrny nebo jiné poruchy), migréna a aura při migréně (může imitovat mrtvici dokonale), epileptické záchvaty s následující obrnou a další. Jenže zkušenost říká, že pokud se takovým podá trombolýza, obvykle se nic nestane. Málokdy dojde ke komplikacím, k těm spíše dochází při skutečných mrtvicích.Takže doporučení, při nejistotě raději trombolýzu podat, protože chybně podaná je menší riziko než nepodaná u skutečné cévní mozkové příhody.
Poměrně dlouhý úvod, že? Jenže asi je třeba, aby bylo rozpoznat mé duševní nastavení. Duševní nastavení, když byla na službě přijata paní asi kolem 80 let s podezřením na akutní cévní mozkovou příhodu. Trpěla již na demenci, byla ve starobinci, tedy v domově. Prý svoje příbuzné už sotva poznávala. Měla ale ještě nějakou kvalitu života, mohla chodit a ještě něco užívat. Při večeři ale náhle upadla a ochrnula ji levá polovina těla.
Až dosud bylo vše jasné. Jenže...měla poruchu srdečního rytmu a užívala Xalerto. Jeden z léků snižující krevní srážlivost, jako prevenci mozkových příhod. Víme, že fibrilace síní je spojená s vyšším rizikem mrtvice a léčba léky brzdící srážlivost je zatím nejlepší známá politika. Jenže onen preparát Xarelto současně znamená zákaz podání trombolýzy.
Nyní ale přede mnou leží paní kompletně ochrnutá na půl těla. CT včetně angiografie - tedy zobrazení tepen - ukazuje, že by proti trombolýze nic nesvědčilo. Jiná metoda, jmenovitě lokální trombektomie, nepřišla do úvahy. Paní trpí na demenci, tak jsem zavolal její dceři, která měla opatrovnictví.
"Vaše paní matka bohužel utrpěla těžkou mrtvici. S vysokou pravděpodobností zůstane ochrnutá na půl těla, tedy již trvale upoutána na lůžko, možná bude mít problémy s polykáním. "
A pak dodám: "Existuje možnost trombolýzy. Podání léku, který rozpouští sraženiny. Představa, že dáme infuzi, po které se ucpaná cévka v mozku otevře. Jenže vše může mít nežádoucí účinky. Největší riziko této léčby je riziko krvácení. A to stoupá při předchozí léčbě léky snižující krevní srážlivost. Podle platných standardů se v takovém případě trombolýza podat nesmí. Nicméně jiná alternativa není."
"Takže nedělat nic?" Tak se zeptá dcera naší nemocné. A mne to dovede k zoufalství. Nic nedělat... Jaksi se nemohu dívat, jak je paní ochrnutá. A tak se rozhodnu... "Je to proti pravidlům a je to proti oficiálnímu doporučení výrobce této účinné látky. Nicméně, vaše paní matka nemá moc co ztratit. Možná ji to pomůže. Pokud ale dojde ke krvácivé komplikaci, asi na tom nebude moc hůře, než nyní."
Nepodal jsem plnou dávku alteplázy, ale jen poloviční vypočítanou. A měl jsem malou dušičku, proto jsem hned po trombolýze udělal kontrolní CT mozku. Jako svoje alibi, aby byl důkaz, že po trombolýze nedošlo ke krvácivé komplikaci.
Když jsem o tom druhý den referoval na hlášení, mému nadřízenému se to vůbec nelíbilo. Dodal: "Tohle považuji za chybu. Na druhé straně, jste atestovaný zkušený neurolog v pozici Oberarzt, tak si to musíte v případě potřeby sám zodpovědět."
Ten den jsem ale odjel na dva týdny na dovolenou.
O dva týdny později, po návratu z dovči, se prostě ptám: "Co je nového?" "Ta paní po trombolýze příšerně zakrvácela, primář byl hodně zlý." "Opravdu?"
A i při vizitě se zeptám: "Prý přece došlo ke krvácivé komplikaci. Ale po lýze bylo CT negativní v tomto smyslu."
"Zakrvácela," odpovídá primář. A jízlivě dodává: "Už jste si sehnal dobrého advokáta?"Potom jen dodává, že to myslí jako vtip. Ale nemám takové vtipy rád.
Takže i kdyby byla na mne podána nějaká žaloba, tohle bych určitě obhájil. Už proto, že takové krvácení může nastat i bez trombolýzy, navíc se objevilo později a nezpůsobilo zhoršení stavu, přinejmenším by byla zpochybněna kauzalita (příčinná souvislost s nějakým pochybením a jeho následkem). Navíc jsem si jist, že jsem postupoval lege artis, ač to můj nadřízený zpochybnil.
Při pozdější diskuzi s nadřízeným jsem zase odkázal na závěry kongresu neurologické intezivní medicíny ANIM - studie a výzkum se teprve chystá, ale dosavadní ojedinělá pozorování nepozorují vyšší riziko krvácení při trombolýze po předchozí léčbě antikoagulancii, a v individuálních případech může být tato léčba zvážena. Můj nadřízený na to řekl: "Ukažte mi to písemně, zda to někde je v doporučení nebo v nějakém odborném článku."
Fajn, tak hned poté, co tohle dopíšu, sednu na internet a budu hledat a recherchovat. Protože - takový případ se může kdykoliv stát znovu. A třeba u mladého člověka a zase budu řešit dilema. A upřímně - napříště bych se rozhodl asi stejně. I kdyby mi mělo hrozit stíhání nebo vyhazov z práce.
Dosud jsem si myslel a myslím si to pořád, že právní postavení a ochrana zdravotníka v Německu je lepší, než v Čechách. Zatímco kolegové v ČR a bývalí spolužáci se setkávají s trestními oznámeními a vyšetřováním celkem často, naštěstí obvykle bez nějakých nepříjemných postihů, ale už ty nervy a psychická zátěž s tím spojená může fakt otrávit i práci zcela znechutit.
Začíná ale i přibývat žalob a oznámení i v Německu a i když je většina stejně neúspěšná, ta právní jistota se začíná vytrácet. Nezbývá než nastavit štít. Nejlepší štít je spokojený pacient a jeho příbuzní - komunikovat vlídně a pečlivě, snažit se být empatický. Pokud budou nemocní a jejich rodiny spokojené, snižuje se pravděpodobnost nějakých udání, a to i když ne vše proběhlo v pořádku. Samozřejmě je plnit povinnosti, pracovat pečlivě a pečlivě vyšetřovat a také poctivě a pečlivě vést dokumentaci - samozřejmost, kterou nesplňuje větší polovina mých kolegů. Nu, jejich problém a může to být jejich smůla.
Komentáře
Okomentovat