Omyl XIX - přehlédnutý tumor

Tento případ je celkem nedávný. Nakonec dopadl dobře, byť s peripetiemi a i několika fauspax.  Tedy ono samo "dopadl dobře" je poněkud relativní pojem. 

Poznámka: V příspěvku byly použity originální rentgenové obrázky, samozřejmě anonymizovány.  

Však nechť čtenář posoudí sám, každopádně ona postižená pacientka to právem může  vidět jinak. Ale za to už může nepříznivý osud, nikoliv my. 

Bylo to takové obvyklé dopoledne, kdy jsem procházel vizitu, byl myšlenkami úplně jinde a na více místech, a zrovna jsem cosi diskutoval s ostatními asistenty, když nás vyrušil telefonát z rentgenu. 

"Paní Z., CT provedeno včera večer, leží u vás?" Jak to začíná, paní Z. u nás neležela, a nikdy jsem o ní neslyšel. S troškou špatného svědomí jsem prohledával své mozkové úložiště a hledal nějakou zasutou vzpomínku, odkud bych onu paní Z. měl a mohl znát. 

 

 

"Byla tady včera ambulantně. Službu konající neurolog Dr. D. indikoval CT. Má na něm nález, který jsme vyhodnotili jako starší jizvu po mozkové příhodě. Ale když se na to tak dívám, může se jednat o tumor. V každém případě se musí provést magnetická rezonance."

(Pozadí si dovedu představit. Vyhodnocení CT musí spolupodepsat Facharzt, tedy  atestovaný radiolog. A ten zjevně nebyl s názorem službu konajícího radiologa srozuměn a požadoval korekturu). 

"Rozumím, v pořádku. Postaráme se o to, zařídíme to", odpověděl jsem do telefonu. Tím jsem ale převzal za případ odpovědnost a na sebe uvázal kámen. 

Službu konající kolega D. je totiž již doma a navíc stážista na jiném oddělení.  

 

 

Takže nezbylo než sednout za počítač a hledat. Naštěstí byla tentokrát (mimořádně) dokumentace a evidence kvalitně provedena, takže jsem záhy dohledal data této pacientky, v noci ošetřené (přece jen výhoda elektronického systému, za mých začátků v devadesátkách by měl teď čekalo listování v archivu s nejistým výsledkem), a v tomto případě včetně údajů o praktickém lékaři, od kterého jsem si záhy vygoogloval telefon (to bylo štěstí, protože to zdaleka není samozřejmost!). A již za hodinu jsem měl na drátu praxi naší pacientky: "Paní Z. byla u nás včera v noci vyšetřena pro bolesti hlavy. Provedeno CT, nyní po reevaulaci  byl vysloven názor, že by se mohlo jednat o gliom tedy nádorové změny a je třeba doplnit magnetickou rezonanci." 

"Chápu, " odpověděla sestřička, "prosím odfaxujte k nám ten nález a já to předám paní doktorce, tu paní si pozveme k nám."

Tím by byla moje práce skončena, mohl jsem vše pustit z hlavy a přesunout do položky "Vyřízeno"  

Ale přece jen pokračování bylo jinak. Na našem oddělení jsem totiž koordinátor pro neuroonkologii, zařazen do neuroonkologického týmu a z toho titulu jsem se rozhodnul onen případ prezentovat na neuroonkologické konferenci, řízené neurochirurgickou klinikou. Taková konference probíhá výhradně online přes program mikrosoft team - výhoda - každý sedí u svého počítače, na kterém se promítají nálezy a rentgenové snímky, které hodnotí hned přítomný radiolog, a přítomný neurochirurg spolu s onkologem pak plánují další doporučení. Říká se tomu tumorport a multidisciplinární konzultace případů je povinnost. 

 

Další náhodou se stalo, že můj nadřízený - primář - se jen mimochodem pozeptal, koho chci na aktuální online konferenci prezentovat. "Tuhle paní Z, byla na službě s bolestí hlavy, nález původně vyhodnocen jako starší mrtvice, ale ex post vysloveno podezření na mozkový nádor." Tu vyslovil primář přání ty obrázky zhlédnout. Bylo to zrovna hned po společné poradě, tak jsem si řekl - proč ne - už z edukačních důvodů pro poučení ostatních kolegů. 

Jenže hned na první pohled se náš poněkud cholerický a impulzivní nadřízený rozčílil: "Tak pacientku na službě s takovým nálezem a takovým obrazem CT bych v žádném případě neposlal domů! Vždyť to je nádor zcela jednoznačně! Ano, představit ji na tumorportu je zcela na místě. Kdo že ji poslal domů?" 

 

Nu nechtěl jsem působit jako udavač či žalobníček, ale na takto položenou otázku se již nedalo nijak jinak odpovědět. Navíc  si pořád myslím - ač jsme cvičení a školení v čtení nálezů zobrazovacích technik, za vyhodnocení CT a MRT podle mne stále právně odpovídá radiolog a ten byl tím, kdo oné noci ve skutečnosti pochybil. Ač má náš primář jiný názor, asi vyplývající z jeho praxe a zkušeností, když prohlašuje, že radiologové neumí nic poznat a popsat, že se nemáme na jejich hodnocení spoléhat a vše vyhodnocovat sami. Je pravda, že kvalita radiologů kolísá, ale to všech lékařů potažmo všech lidí. A mýlit se může každý. 

 

Na radiologické konferenci se ale profesor neurochirurgie rovnou otázal: "Tato paní Z je ve věku 66 let, není nijak zatížená jinými nemocemi, ten nález je velmi suspektní z nádoru, je potřeba ihned doplnit magnetickou rezonanci; pokud bude nález potvrzen, může být operována. Pokud by se jednalo o nádor, bude velmi dobře operačně přístupný, ve spánkovém laloku. Pokud možno by měla být operována ještě před Vánoci. Jak jste paní Z. informovali?"

Odpověděl jsem popravdě, že jsme  jen vyrozuměli praktického lékaře. To se panu profesorovi tedy nelíbilo. "To není dostatečné. Pokuste se s nemocnou zkontaktovat a nabídněte ji přijetí-dnes je úterý, tedy ve čtvrtek, do pátku u nás za hospitalizace provedeme MRT a dle nálezu naplánujeme operaci, možná před Vánoci nebo ve dnech hned po nich."

Za hodinu nový telefonát do praxe a zvedla to tatáž sestřička. Zeptal jsem se na osud paní Z. "Máme naplánovanou magnetickou rezonanci a to hned v pondělí, před svátky, 22.12.  

Musel jsem tedy ocenit  flexibilitu praktické lékařky, obvyklý čas k zařízení magnetické rezonance jsou totiž týdny, možná měsíce. Nicméně informoval jsem o nabídce neurochirurgické kliniky k prakticky okamžitému přijetí. 

"To už se prosím domluvte přímo s paní Z, nemůžeme dělat zprostředkovatele." A možná překročila kompetence, když mi nadiktovala její telefonní číslo.  

Paní Z byla zjevně vyděšená a zjevně měla proto zkažené Vánoce. Nález na mozku, který je asi vážný, když ji pořád telefonují lékaři, ale byla přece odeslána domů jako že je v pořádku. Bylo mi ji líto, opravdu zkažené Vánoce. Ale tak to prostě chodí. 

Vysvětluji paní Z.: "Vaše praktická lékařka se činila a domluvila již na příští pondělí MRT. To je úctyhodný výkon. Nicméně než se nález vyhodnotí, jsou určitě  Vánoce pryč. Je tedy na vás a nechám na vaší volbě, zda půjdete k ambulantnímu termínu, nebo raději využijete doporučení neurochirurgické kliniky a pozítří nastoupíte k vyšetření a hospitalizaci. Jak se rozhodnete?"

Paní Z. odpoví - vlastně pochopitelně: "Chci vědět co možná nejdříve, na čem vlastně jsem. Proto raději přijdu pozítří do nemocnice." 

U sekretářky neurochirurgické kliniky jsem řádně objednal hospitalizaci - elektivní přijetí a  opět záležitost pustil z hlavy. Nevěděl jsem, že přijde ještě jedno fauspax.  

Shodou okolností jsem totiž ten čtvrtek nebyl v práci, měl jsem náhradní volno, které jsem si užíval v blízkých kopcích na běžkách. A proto mě v pátek překvapilo, že paní Z vidím v seznamu hospitalizovaných na našem oddělení - přece měla být na neurochirurgii. A hned na ranním hlášení výtka od primáře: "Mohl jste přece říci, že přijde nějaká paní Z. a proč, včera tu byly zmatky, objevila se tu, nikdo o ničem nevěděl..."

Ne, nepovažoval jsem za nutné, něco předávat. Nenapadla mne totiž komplikace - totiž že si neurochirurgové případ nepředali. Paní Z. se objevila s lístkem k doporučení - hospitalizaci na neurochirugické klinice (což bylo správně),  byla ale z příjmu poslána na neurologii, protože - "tu hospitalizaci prý domlouval jakýsi neurolog" - a zase nikdo nevěděl který - službu konající neurochirurg odmítl se vůbec zabývat  - "nic o tom nevím". Asi objednání termínu skrze sekretářku nestačí, teď už to vím. 

Chudák paní Z. Přišla stresovaná do špitálu, nejistá tím, co bude dál... (třeba zda bude žít), a tu v nemocnici to vypadá, že ji nikdo nečeká,  oddělení si ji přehazují jak horký brambor. Trapné. Ale - tak to chodí. 

Zbytek byl už standardní. Nakonec skončila na neurochirurgii, magnetická rezonance byla provedena ještě týž den. Druhý den byl nález znovu probrán s profesorem neurochirurgie. Rozhodnuto, že bude ihned přeložena na neurochirurgické oddělení (kam tedy od začátku patřila), a ještě v pondělí před Vánocemi naplánována operace. 

 

 

Operace byla úspěšná. Ale i tak - Vánoce strávené ve špitálu a perspektiva nyní dlouhé onkologické léčby, ozáření a chemoterapie s temozolomidem, s nejistým výsledkem. 

 Snad ji tedy můžeme popřát aspoň Boží ochranu a modlitbu.