Omyl XX - Omylem či náhodou zjištěno aneurysma

Milí přátelé a potenciální nebo i stálí čtenáři, je pravda, že píšu teď dost nepravidelně. Dávno jsem si dal závazek  vyplodit aspoň jeden článek do měsíce, nicméně ne vždy se to podaří. Nápadu v hlavě tedy nosím dost, a netýká se to jen práce a zajímavých pacientů, ale mohu se vrátit i k jiným tématům ze života a z fantazie. Nicméně zaměstnanost a možná lenost způsobuje, že sotva něco vyplodím, a když se snažím dodržet závazek ten článek za měsíc, často to spisuji na poslední chvíli a někdy i dost horkou jehlou - tedy tužkou. Zrovna jako nyní. 

Nicméně chci referovat o jednom případu z poslední doby. Je celkem banální, ale dovolím sik němu svůj komentář. 

 

Paní L. byla ve věku asi  kolem 65 a byla přijata s podezřením na mrtvici. Ze začátku obvyklá rutina - vysoký krevní tlak, závratě, slabost jedné strany (už nepamatuji které). Nicméně nález na magnetické rezonanci nebyl obvyklý, takže se na pravidelném mítingu s profesorem radiologie - specialistou z krajské kliniky - diskutovalo, zda by nemohlo jít o něco vzácnějšího a netypického, jako první byl zvážen PRES. Nebo taky vaskulitida či snad jiný zánět, jenž může způsobit poruchu prokrvení a tedy mrtvici. 

PRES - tedy posteriorní reverzní encefalopatický syndrom - je poměrně nová diagnóza, a tedy celkem v módě, jako vše, co je nové. Jde o postižení mozku nepříliš jasného původu - tedy encefalopathie (obecné označení mozkového postižení), často vyprovokované chemicky - některými léky, typicky chemoterapie, nebo těhotenství a někdy jen vysokým tlakem. Mívá typické změny na magnetické rezonanci a postihuje přednostně týlní - zadní laloky - proto tedy posteriorní tedy zadní. A je reverzibilní tedy vratný, s dobrou prognózou, dobře se hojí. I když někdy probíhá dramaticky - typicky poruchy vidění, někdy záchvaty, obrny, zmatenost... a ne vždy se spraví bez následků. 

 

 

 

 Každopádně doporučení z této rentgenové schůzky - na které jsem ale sám nebyl přítomen, majíce zrovna náhradní volno - znělo - doplnit lumbální punkci, vyšetření likvoru - mozkomíšního moku, k vyloučení zánětlivých změn. 

A tak nějak to začalo, když mi nadšeně můj kolega a vlastně podřízený referoval: "Udělal jsem lumbálku - a výsledek byl v pořádku." Ale cosi mi zablikalo v hlavě a zeptal jsem se: "Ty, počkej, nebyla pod antikoagulancii? Nebrala náhodou Eliquis?" 

 

 

"Ne, nebrala?" obvyklá odpověď. Ale já si byl v té chvíli jist - vždyť jsem tu paní sám přejímal a Eliquis jsem sám napsal. Ale jako důkaz jsem hned klikem myší otevřel elektronickou dokumentaci s aktuální medikací. 

Málokdy na své kolegy a podřízené řvu, ale tehdy jsem se neudržel. Paní mohla utrpět újmu - a onen kolega taky, v horším případě nepříjemné vyšetřování s nejistým výsledkem - až po ztrátu aprobace či zaměstnání. 

Kdyby to bylo poprvé, ale u tohoto jinak formálně zkušeného kolegy, staršího než jsem já a s delší praxí, bohužel zjevně trpícího syndromem deficience pozornosti (jinak zajisté nesmírně  inteligentního, vždyť jak jinak by s tímto deficitem zvládl vystudovat, nicméně ve věku blízkému 60 let nezvládl přes více pokusů žádnou atestaci) jsou takové přešlapy na denním pořádku. 

"Kurva už do prdele!" nadávám - německé ekvivalenty jako "Scheisse" nejsou tak jadrné - "ty jsi ji nepoučil, nesepsal jsi s ní souhlas?!!!"

"Sepsal", brání se, "ona nevěděla, že bere antikoagulancia". No jo, jeho styl komunikace. Na vše má jakousi odpověď, ať provede jakoukoliv vylomeninu. Což mě taky vytáčí. "Do piči, před lumbálkou máš zkontrolovat laboratoř a medikaci. Je to povinnost, kterou kurva zná každý medik a nevědět to, vyletěl by od zkoušky...!"

Pacientka nemusí znát svou medikaci, vždyť může být i zatížena demencí. To je povinnost jejího lékaře. 

 

 

Antikoagulancia- léky lidově na "ředění krve" - nemám ten laický termín rád, neboť ředit se dá ocet nebo louh, ale ne krev; jde v podstatě o skupinu léčiv, které snižují krevní srážlivost, a používají se u trombóz nebo u poruch srdečního rytmu (konkrétně fibrilace síní) jako prevence cévní mozkové příhody. Nemocný, který je užívá, je ale ve vyšším riziku krvácení a krvácivých komplikací. Proto u rizikových zákroků jako je i lumbální punkce musí být léčba krátce přerušena, aby nedošlo ke krvácení. Pokud se nejedná o absolutní nouzi (jako třeba akutní meningitida - a i tady se to dá řešit alternativně), je provedení punkce pod kompromitovanou srážlivostí non lege artis. 

Nicméně punkce již byla provedena před hodinou, nadávání a brečení nad rozlitým mlíkem už není účinné, tak zbývá jen doufat, že se snad nic nestalo a nedošlo k nějakému poškození nemocné. 

Byl pátek a měl jsem službu. Večer si začala naše nemocná, paní L. stěžovat na silné bolesti v okolí místa vpichu.  Což o to, po lumbální punkci to občas bolet může, ale obvykle to zase rychle přejde. ale v tomto případě jsem měl malou dušičku - nezranil jí kolega nakonec nějak? Mohl se vytvořit hematom v oblasti bederní páteře, v epidurálním prostoru nebo i uvnitř. Takové komplikace jsou extrémně vzácné, vlastně nikdy jsem je nezažil, ale tady se píchalo u porušené srážlivosti. 

Pro jistotu a možná i z forenzních důvodů (abych kolegu a nemocnici ochránil - získal důkaz, že nedošlo k poranění) jsem urychleně domluvil CT - výpočetní tomogram bederní páteře. Ještě jsem se pak dohadoval se službu konající radioložkou, která trvala na tom, že je třeba provést vyšetření s kontrastní látkou. Je to další zátěž pacientky, nebyl jsem z toho tedy nadšený, ale případný hematom je podle kolegyně z rentgenu pak lépe odlišitelný. Ukázalo se, že k obávanému poškození nedošlo. Na CT byla vidět jen malá modřina pod kůží v místě vpichu. 

Jenže CT odhalilo jinou věc, jako vedlejší nález. A sice rozsáhlé aneurysma v oblasti břišní aorty, zasahující v průběhu do hrudního úseku. Aneurysma - výduť břišní hlavní tepny - bylo již tak rozsáhlé, že hrozilo v blízké době prasknutím. Je to celkem vzácný jev, ale prasklé aneurysma přežije jen málokdo, obvykle nemocný náhle zemře, než vůbec přijede sanitka. Jeden z mála, kdo to přežili, je spisovatel Michal Viehwegh a své zkušenosti a zážitky vylíčil v knize Můj život po životě, již doporučuji k přečtění. 

Každopádně rozhodnuto - pacientka musí být preventivně operována, než ji ono aneurysma zabije. Jde o specializovaný výkon, ke kterému byla nemocná záhy přeložena do centra v Lipsku (Herzzentrum Leipzig - velké centrum pro cévní a srdeční operace). 

 

 

Shrnuto sečteno, zfušovaná lumbální punkce ji nepřímo možná zachránila život. Kdyby kolega nebyl píchal lumbální punkci pod antikoagulancii, nebyl bych pak objednal CT bederní páteře, na aneurysma by se nebylo přišlo a jak říkával můj první šéf - "Někdy je prvním příznakem nemoci smrt." 

Přemýšlím nad tím, že dost často zjistíme závažné stavy jen náhodou. Nemocní si stěžují na potíže, které vyšetřujeme, a někdy náhodou jako vedlejší nález zjistíme mnohem závažnější skutečnosti. Náhodně odhalené nádory, nebo laboratorní odchylky, aneurysmata - to je vlastně každodenní chleba. 

Je to deprimující - na nemoci se má přicházet zákonitě, nikoliv náhodou. Jenže když se nad tím zamyslím, těch náhodně objevených problémů je opravdu hodně, ne-li většina.