Podceněný případ aneb jak to bylo s diskriminací

Tento případ je také z nedávné doby a znamenal pro mne několik etických a morálních otazníků. A jak to chodívá, nakonec se ukázal komplexnější a složitější. Taky se opět ukázalo, jak může být leccos složité a ne vše vypadá takové, jak se na první pohled jeví. 

 

Začalo to telefonátem jakéhosi odpoledne. Volal jeden kolega - vlastně spíš známý, protože taky krajan, Čech, mající vedoucí funkci na oddělení anestézie. Zavolal mi, zda bych se nepodíval na nějakého známého, tedy synka nějakých jeho známých, protože prý má nějaké potíže.

Ukázalo se, že je to ale komplikovanější. Onen pacient měl třicet let necelých, ale - jak jsem se později dověděl - mentálně byl na nějakých dvou letech. Downův syndrom, tedy chromozomová vada, trizomie 21. chromozomu. Tedy mongoloidní děti. Už ty bývají postižené, ale obvykle ne tak těžce, u něho byly nějaké další problémy.  

Těžce postižený, naučil se chodit a jíst, ale to je tak všechno.  

Navíc, jak jsem se později dověděl, uměl být i hodně agresivní. Jakékoliv sympatie k němu zmizely poté, co jsem se dověděl, že prý hodil štěňátko proti zdi, a zabil ho. Jasně, někteří diskutující na twitteru se ho zastávali, prý je to vina jeho rodičů, štěně se mu nemělo dostat do ruky. Ale pro mne je to tak, že v něm je prostě zlo.  

A nyní mi jeho dvě maminky popisují jeho problémy. Ano, dvě maminky, má to totiž jaksi složitější. S biologickou matkou, jež se rozvedla s biologickým otcem, ten si našel pak další ženu. Tedy přítomna byla matka a macecha. Každopádně obě popisovaly problémy - poslední měsíce se zhoršil, špatně chodí...tedy chodil špatně už předtím, ale teď nějak více, vypadávají mu věci z rukou, hlavně z pravé ruky (to už předtím, ale nyní více...), naříká, že bolí záda (tedy, on nemluví, neumí mluvit, ale prostě jau jau), a občas mívá stavy, kdy má prázdný pohled, zahledí se a nereaguje.

Teď se to jevilo tak, případ jasný a v podstatě banální, pomyslím si. Asi má epilepsii, záchvaty, které se tak projevují, typ absence nebo spíš komplexně fokální záchvaty, to je  celkem běžná komplikace takto postižených. Přijímat do nemocnice asi nemá smysl, ani moc vyšetřovat, stejně se ani vyšetřit nenechá, bude akorát řvát a dělat cirkus. Tak uděláme CT mozku, víc nemá smysl, a jen naslepo nasadíme antiepileptika. Nanejvýš základní laboratoř. 

To byl můj úmysl, takto  jsem i řekl tomu kolegovi z ARO.  On dodal: "Fajn, tak já ho na to CT uspím, trochu propofolu a uděláme odběry, které chceš."

Tak se i stalo. Doporučil jsem lacosamid.  Celkem často podávané antiepileptikum, dobře snášené, a neovlivňuje moc psychiku. Vysvětlil jsem, že epileptický záchvat nemusí znamenat jen křeče a bezvědomí, jsou i takové. A po záchvatu může být nemocný zmatený nebo prostě změněný. Takové vysvětlení by je mělo uspokojit, ale další požadavky. 

"A jak vysvětlíte to, že mu slábne ruka? Taky epilepsie?" Tak vysvětlení by to bylo. Ale může se přehlídnout i mrtvička nebo jiný problém. Přece je ten kluk postižený, ale ještě mladý. "A co to bolení zad? To jsme zklamané," praví obě matky, tedy matka i macecha. "Čekaly jsme větší rozsah vyšetření. Když už je uspaný, tak celá záda."

Jako jezinky - strčíš prst a chtějí ruku. Tak jsem to řekl i tomu svému kolegovi. Ten však odvětil: "Hele, když už je to tak, tak to uděláme pořádně. Uděláme zítra MRT v celkové anestézii, já to domluvím." 

-"Fajn, dodržíš slovo, vemeš ho na tu jednu noc k vám na ARO?"

A tu se začal cukat: "Víš, u vás na neurolce by to bylo lepší... u nás je provoz a museli bychom umístit rodiče a to by nedělalo dobrý dojem... " Nu, sám mi prve nabízel, že si jej nechá na ARO, pokud bude třeba. Ach moje sestry mě sežerou. 

Ale nebylo to tak zlé. Jeho otec a dvě matky sice zabraly celý pokoj, ale neměly další nároky. Takže o nich sestry ani nevěděly. Dokonce se v přítomnosti a po uklidnění oběma ženami podařilo provést  sonografie krčních a mozkových tepen a EEG, což jsem chtěl. 

Navíc jsem ráno viděl i onu situaci s rukou. Sestřička mě jen tak mezi řečí upozornila - nemůže hýbat pravou rukou. Opravdu, při vyšetření mu pravá ruka vlála a poklesla, vypadalo to jako paréza vřetenního nervu. Častý jev, kdy se radiální (vřetenní) nerv otlačí na paži třeba o hranu postele nebo lavičky a nemocnému pak padá ruka, nemůže ji zvednout a ovládat.  

 

 

Akorát mne namíchla jedna z matek, když mě oslovila: "Ten chlapec je takový...diskriminovaný. Neměl by být nikdo diskriminovaný jen proto, že je postižený." 

Diskriminovaný?  Ne. Mám celou dobu dojem, že diskriminovaný jsem já. Diskriminovaní jsou ostatní pacienti, ne tak postižení, neboť jsem neměl čas se jim věnovat, jsa zcela vytížený tímto jedním případem, který vzhledem k postižení je pro mne spíš paliativní. 

Druhý den jsem přišel do práce později, majíce vyrovnávací volno. První otázka: "Klaplo to MRT v celkové anestézii? Chtěli jsme magnetickou rezonanci mozku a celé páteře."

"Ano", odpovědí sestřičky. "A prý tam má nějaký nález." 

 

Takže moje další cesta byla na radiologii, s paní zastupující primáře sedíme nad monitorem se snímky: "Mozek je vcelku bez nějakých patologií. Ale tady v krční páteři má nějaké ložisko. Může to být tumor, gliom. Anebo zánět. Je to rozkolísané. Neležel klidně, je tu spousta pohybových artefaktů. Ale ten nález je jasně patologický, nedá se vysvětlit jako artefakt. Potřebuje vyšetření v opravdové anestézii a s kontrastní látkou." 

Cožpak neměl MRT v celkové anestézii? A navíc, opravdu cosi má. Cosi vážného, co se nedá vysvětlit epilepsií!

Moje další pochůzka tedy směřovala na ARO, za oním mým kolegou, shodou okolností taky zástupce vedení. "Ty vole," uvítá mě - "my jsme chtěli udělat MRT v anestezii a zjistil jsem, že je porouchaný monitor. Už druhý týden, oprava v nedohlednu. MRT v celkové anestezii prostě nejde udělat. My jsme ho trochu přitlumili propofolem. Dost málo na to, aby ležel klidně, pořád sebou házel. Ale zase dost na to, že se málem začal dusit, navíc má velký jazyk..."

Co teď?  

"Ty vole, vy***reme se na to. Normálně ho přelož někam, kde mají MRT v anestézii. Bude pokoj, od nich."

A dodá: "oni jsou mí sousedi. A byli neskutečně otravní. Pořád na mě vyzváněli...doktore dělejte něco..."

Tak to je. Protekční. Kdyby nebyli sousedi vedoucího anestezie, ani vrátná by se s nimi nebavila. Odpálkování po CT. Tak jak jsem to chtěl na začátku.  

No jo, zkoušel jsem obvolat dvě vedlejší kliniky. 

-Ano, MRT v anestezii máme, jsme plní. 

-Aha, ten pacient musí mít pokoj s doprovodem rodičů, bude blokolovat celý pokoj. 

-Ano, težké inteligenční postižení s poruchou chování.

---Tak jo, to není akutní, ozveme se vám.  

A korunu tomu dodaly obě matky: "Kdy už budou nějaké výsledky? Kdy budete hotovi konečně? Náš chlapec chce už domů."

 

Trpělivost mi fakt došla. Zajdu za kolegou z ARO: "Hele, chtěl jsi to dělat poctivě, tak to uděláme poctivě. Odebereme mozkomíšní mok. Včetně cytologie. Rozbor buněk, hledání buněk nádorových v objemu mozkomíšní tekutiny. To znamená odběr dopoledne, do pul jedné, pošleme na cytologický rozbor do Lipska. A podáme třikrát jeden gram Metylprednisolonu. Buď to pomůže, ale aspoň neublíží. Víc mě nenapadá.  

Mozkomíšní mok může pomoci odpovědět na otázku, zda jde o zánětlivé nebo jiné ložisko. Patologický nález ve smyslu vyššího počtu buněk by potvrdil zánět. Dá se udělat i další analýza bílkovin a protilátek.  

A tvoje úloha - na ten odběr moku mi ho uspíš."

Tak zůstal náš nemocný a blokoval pokoj další den. Druhý den si ho vzali na ARO, uspat na sálku. Zavést žílu znamenal kravál jako po podřezávali podsvinče. Musím totiž dodat, že náš nemocný nebyl tintítko, vážil asi 130 kilo. Takže podle toho měl dost špatné žíly na trefení. 

Po propofolové narkóze jsem mu lumbálku píchal sám, naštěstí to šlo jako po másle. A pověsili jsme první infuzi s tímto vysoce dávkovaným steroidem jako protizánětlivým lékem. "Proč metylprednisolon?" zeptal se mne anesteziolog. Odpovím: "Prostě když nevíš dej steroidy. Univerzální lék na vše." 

 

 

Odpoledne jsem nemocného poslal domů. Další dvě infuze mohou jít ambulantně. Ne, nemohly, napsal jsem mladším kolegům na službu instrukci: Pokud nitrožilní podání nebude možné, například nemocný nebude spolupracovat (bude se prát) anebo nebude možné žílu trefit, v nouzi lze podat i orálně. 

Tak se i stalo, jak jsem se dověděl. Službu konající mladší kolega se po chvíli řvaní a praní s nemocným ani nepokoušel, zavést novou kanylu a podat lék nitrožilně. Nešlo to. 

 

 

Následně jsem se ztratil, nastoupil  na dovolenou.  Ale případ měl pokračování. Můj nemocný se údajně ještě zhoršil. Tak jeho příbuzní ho naložili do auta a sami se obrátili na nemocnici, kde jsem prve telefonoval. Opravdu mu byla provedena v onom špitále MRT v celkové anestezii, byl ale hned ve stejný den poslán domů jako nezvladatelný. Nález byl vyhodnocen jako tumor, s progresí. Nicméně pořád možné zánětlivé ložisko. Náš nemocný se stal ležák, neschopny už chodit. Nicméně i z posledních sil se pere a ječí při pokusu o zavést žílu k léčbě. Asi definitivně paliativní případ, kterému není pomoci. 

 

Když jsem o tomto případu se zmínil na twitteru, měl jsem reakce: "zbytečné," "marná snaha". Někteří dokonce psali něco o nucené euthanasii, že by byla nejlepší. Ne, i takto nemocný vnímá a cítí. A má milující rodiče, dokonce dvě matky. Nicméně nějaká triage musí být. Několik dní mi zabral více času, než celý zbytek oddělení dohromady.  

Sice jsme nakonec zjistili, co mu je, což může dát pocit spokojenosti a možná jsme se i zachránili před nějakou žalobou nebo stížností. Ale profit z toho ten chlapec nemá. Byl v nemocnici, zatěžující vyšetřování, a moc efekt pro něho tedy nebyl.