Omyl V - Přehlédnutá mrtvice

Tento fall se udál asi před půl rokem.

Často se v odborné veřejnosti diskutuje o kompetenci soudních znalců a posudkářů.

Tzn. že práci a případná pochybení lékaře může hodnotit znalec ve stejném oboru, nikoliv znalec z obou soudního lékařství (který pak vystupuje jako "všeználek"), a který se v ideálním případě musí empaticky vcítit do situace posuzovaného lékaře - v jaké byl situaci, jaké měl možnosti a jaké okolnosti - přetížení, únava apod.

Můj nadřízený si mě zavolal a zeptal se: "Pamatujete se na pacientku paní Ch., u které byla údajně doktorem W. přehlédnuta mozková mrtvice?"

"Ovšem, bylo kolem toho dost zlé krve."

---

"Souhlasíte s názorem, vidíte to tak, jako já, že náš kolega dr. W. se nedopustil nějakého poškození nemocné, když ji nepřijal hned do nemocnice?"

"Ano, to si myslím a není v tom jen sympatie ke kolegovi."

"Tak tato paní a její dcera podaly stížnost k lékařské komoře. Musíme odevzdat dokumentaci. Vás prosím o nějaké odborné vyjádření k celému případu a postupu doktora W."

"Jenže dr. W. je v přípravě k praktickému lékaři. Praktického lékaře může hodnotit zase jen praktický lékař."

"Nejde o odborný posudek ve věcech soudních, to bych s vámi souhlasil. Tady jde o stanovisko nemocnice. Musíme se chránit a dle možnosti chránit i jeho."

Asi dvaasemdesátiletá paní Ch. se vydala na centrální příjem našeho špitálu. Necítila se dobře, naměřila si vysoký tlak a cítila "tak nějak divně" svou pravou ruku.

Vyhledala tedy pomoc. Službu měl mladší, ale celkem zkušený, pečlivý, a bohužel taky sebevědomý kolega. Paní Ch. ho zavalila stížnostmi - "divný pocit na hrudi, motanice atd."

O svém problému s rukou se však nezmínila. A službu konající lékař- internista se jí takto nezeptal. Dokonce se nám nepodařilo ani rekonstruovat, zda paní přímo řekla: "Nemohla bych mít mrtvici?" (Potvrzeno její výpovědí - říkala jste na příjmu o té své ruce? Ne...)

Každopádně takové údaje by mohly lékaře sensibilisovat a vyšetření zacílit jinak.

Kolega internista mající službu ji vyšetřil -asi tak pečlivě, jak mu umožňovala plná čekárna lidí na službě- shledal vysoký tlak, kterému přičítal potíže pacientky a který se podařilo srazit, a po vypsání protokolu poslal naši paní domů.

Té se to ale nějak doma rozleželo...a druhý den přišla na náš příjem znova. Tentokrát v doprovodu podrážděných příbuzných, především své dcery. A při přijmu rovnou řekla - "Brní mě ruka a nemohu jí pořádně ovládat.

Tak jsem se k této paní dostal sám, protože byl přivolán neurolog, tedy já. Pacientka měla parézu pravé ruky. Nebyla moc nápadná, stisk rukou byl stejně silný. Ale neurologové mají cvičené oko a tzv. zátěžové zkoušky.

K nejcitlivějším patří - ne ruce v předpažení držet, jak se učí ve škole, ale rychle kmitat, pak je poznat, že jedna strana zaostává. Při pomalém klesání a zvedání paží se zavřenýma očima slabší strana rovněž zaostává. Nejcitlivější zkouškou je dle mých osobních zkušeností tzv. rolování - motání rukou kolem sebe v předpažení, to nejcitlivěji ukáže asymetrii, že jedna strana prostě visí. Ta zkouška je tak citlivá, že bývá pozitivní třeba na levé straně u vyhraněných praváků).

Paní jsme přijali na naší stroke unit. Malá mrtvice, tzv. lakunární infarkt, byla pak prokázána magnetickou rezonancí. Malá jizva, ale v citlivých strukturách mozkových bazálních ganglií.

Bohužel po přijetí do nemocnice, přes rehabilitaci, se její pravá ruka nadále zhoršovala. Především šikovnost a to, čemu se říká jemná motorika. Takže třetí den už nemohla třeba psát, i když síla byla v ruce celkem zachována. Ztratit funkci v pravé ruce je pro praváka pohroma.

Taková situace někdy vede k hledání viníka. "Vidíte, ten, co mě tuhle viděl, mě poslal domů. Jen mě nechal zmáčknout ruce a řekl: "Dobrý". Kdyby mě byl býval pečlivěji vyšetřil, a neposlal mě domů, určitě se dalo něco udělat jinak a neskončila bych takhle."

Já se svého kolegy zastal. Právě přitom jsem se zeptal, zda na potíže s rukou jako varující příznaky upozornila. Protože odpověděla záporně, upozornil jsem ji, že zamlčela závažnou věc a za pozdní diagnózu si tedy z největší části může sama.

Hned první večer měl službu onen kolega, který ji prvně vyšetřil a pak poslal domů. Protože naše pacientka byla v režimu tzv. neurologické komplexní péče při akutní mrtvici, musela být pravidelně kontrolována a volky nevolky došlo mezi nimi k dalšímu kontaktu. To nebylo šťastné, eskalaci konfliktu je třeba předejít.

Co si spolu řekli, to nevím dodnes. Asi to bylo nějak tak, že naše pacientka zavalila lékaře výčitkami. Zřejmě očekávala nějakou omluvu nebo přiznání. Hrdý kolega ale odmítl nějaké pochybení.

Výsledkem byla stížnost, podána druhý den. Snažil jsem se ji uchlácholit, ale marně.

Pacientka rehabilitovala, dostala obvyklou léčbu profylaxi (dnes podle posledního doporučení blokátory destičkové funkce přechodně ve dvojkombinaci, tj. aspirin + clopidogrel, léčbu na tlak a cholesterol), ruka se jí trochu zlepšila, vypsali jsme žádost o rehabilitační ústav, kam později odjela.

Ruka se jí asi zlepší, i když se dá čekat, že při aktivitách jako psaní nebo háčkování bude mít nějaké problémy.

Po nějaké době po jejím propuštění následovalo oznámení lékařské komoře, podané paní Ch. a její dcerou, jmenovitě na mého kolegu, pro hrubé pochybení a nedbalost, v jejichž souvislosti došlo k podstatné ztrátě funkce dominantní ruky a tedy poškození zdraví. Naštěstí v této zemi není na rozdíl od České republiky zvykem podávat hned trestní oznámení.

Můj nadřízený mě pověřil vypracováním odborného vyjádření. Nebudu citovat celý posudek, elaborát, který jsem sepsal na obhajobu svého kolegy, ale argumenty jsem shrnul do těchto bodů:

1. První kontakt byl s lékařem, který se nacházel v atestační přípravě v oboru všeobecného lékařství. Nebyl tedy neurolog a není jeho povinnost znát podrobnosti cíleného neurologického odborného vyšetření. Příznaky svědčící pro mrtvici mohl při rutinním interním vyšetření přehlédnout a nemusí to proto znamenat nedbalost.

2. Pacientka prokazatelně neudala příznaky, které by mohly navést lékaře ke správné diagnóze. Na případnou námitku, že se lékař měl cíleně zeptat, lze odpovědět, že není možné při rutinním vyšetření ptát se cíleně na příznaky všech možných či nemožných nemocí.

3. Šlo o lakunární infarkt, stroke in progress, pro jehož průběh je typické léhké vyjádření příznaků na počátku a v dalším průběhu progrese (zhoršování). Při prvním kontaktu nemusely být příznaky vůbec přítomné, anebo tak lehké, že při rutinním interním vyšetření nebyly odhaleny.

4. Při lehkých příznacích na počátku by nebyla systemická trombolýza ani intervence ve smyslu lokální mechanické trombektomie indikována. Při lakunárním mozkovém infarktu dle současného stavu lékařské vědy nelze progresi zabránit, systémová trombolýza je neúčinná. Okamžitá hospitalizace by tedy další vývoj nemohla ovlivnit. Pozdější hospitalizací tedy k poškození zdraví nedošlo.

(Poslední bod je napadnutelný. Podle posledních výsledků se ukazuje, že lakunární infarkt je systemickou trombolýzou odvratitelný. Kdyby byla moje pacientka přijata do nějakého centra, kde by byla ihned provedena magnetická rezonance, a poté trombolýza, možná by to bylo jinak... Kdyby. Standardní postup to ale není a tyto prostředky nejsou u nás dostupné. Bohužel, není rovnost a není jedno, do které nemocnice se dostanete. Péče není poskytována všude stejně.)

Šetření případu komorou není stále u konce (po půl roce). Údajně jeho vyšetření může trvat roky.

Musím říci, že kdybych byl stěžovatelem, tak by mě tahle liknavost neuspokojila a měl bych pak taky nepříjemný pocit, že komora nadržuje lékařům. A že komora není správná cesta, domoci se spravedlnosti.

K tomu je pak krůček, aby někdo frustrovaný vzal spravedlnost do vlastních rukou, jak jsme někdy viděli.

Zůstal ve mně i pocit, že celé stížnosti mohl kolega zabránit, kdyby překonal pýchu a vyjádřil snad více empatie. Ne přímo omluvou, ale politováním a snad účastí si mohl ušetřit potíže a nervy a nyní proces s nejistým výsledkem.