Omyl VIII - Zasklená mrtvice.
Po nějaké odmlce se vracím k sepisování svého blogísku.
Za povzbuzení musím poděkovat těm, kteří mi dávají zpětnou vazbu. Že to čtou...a že je to snad i oslovuje. Naposledy mě povzbudil neznámý uživatel sociálních sítí s přezdívkou Honza235, jemuž poděkování a možná věnování tohoto textu.
Také jsem zjistil, že se nasbírala skoro desítka komentářů. Okamžitě zveřejněno. Víte - technicky ještě v tom tady neumím chodit, tak se omlouvám.
------------------------------------------------------------------------------------
Budu pokračovat v líčení - řekněme - zajímavých případů. Tento je tím odlišný, že se neudal v době dávno minulé, ale ještě v tomto roce. A stal se přímo mně, ač se považuji za zkušeného. A týká se to ultrazvukových vyšetření, která dělám už dlouho a byl jsem dřív považován za mistra.
Nu, je známo, že žádný strom ještě do nebe nevyrostl.
Pan M. je vášnivý zahradník a včelař. Toho dne bylo celkem vedro, takže přičítal slunci a únavě onen divný pocit, co najednou pocítil. Jako by mu začaly mravenčit prsty na jedné ruce. Na levé ruce. Motyka, kterou v ní držel, mu vypadla. Zkoušel ji protřepat, ale jako by v ní ztratil cit. A pak se to brnění šířilo do předloktí až k rameni. Trochu ho vyděsilo, že nad rukou ztratil kontrolu. A brnění se pak rozšířilo přes rameno až do hrdla a do tváře, která taky zmrtvěla...
Je jasné, že takové potíže pana M. vyděsily. Hlavně to, že ztratil kontrolu. Jenže když do deseti minut vše zas zmizelo, nakonec mávl rukou. Sluníčko....
Druhý den se totéž objevilo znovu. Mravenci v prstech...a pak se postupně šířili do lokte a ramena.... a zase to zmizlo jako když klikne vypínač. O pár hodin později se objevili mravenci, tedy tentokrát ne mravenci, ale spíše jako led přiložený na tvář. A pak večer zase.
Nic naplat, půjdeme "do doktora". A protože už byl pátek, tak rovnou do nemocnice.
Jestliže se takto opakují stále stejné příznaky, jako u mého pana M., může to mít dvě příčiny. Může jít o malinké mrtvičky, poruchy prokrvení. Může se stát, že se někde v těle, nejčastěji v srdeční předsíni, tvoří tromby, a ty jsou pak s krevním proudem zaneseny do těla, třeba i do mozku. Tomu se říká embolie.
Když na konci ucpou malinkou cévku, způsobí příznaky jako mrtvice, často jen lehké a přechodné. Pak se to nazývá tranzitorní ischemická ataka. Vážné varování, že se potíže mohou opakovat, a napříště to třeba bude horší.
Takové tromby jsou ale sotva zaneseny do stejného místa v mozku a vyvolávají stále stejné příznaky.(Už Erich Maria Remarque ve svém slavném románu Na západní frontě klid popisuje, že granát zřídka dopadne dvakrát za sebou do jednoho místa, a proto je trychtýř po výbuchu dobrý kryt před jinými granáty). Pokud se opakují stále stejné příznaky, jako u pana M., bude problém někde na úrovni místní cévy. Její zúžení, stenóza, může způsobovat opakované poruchy prokrvení, když kolísá tlak. Nebo má porušenou stěnu, třeba z aterosklerózy, na poškozené stěně se vytvoří vřed ucpávaný tromby, které jsou pak odplavovány.
A to je důvod, proč jsem byl na počátku rád, že CT-Angiografie (zobrazení tepen) nic takového nenaznačovala. Později se ale mělo ukázat, že to byl klam.
Zatím jsme našeho pana M. "pověsili" na monitor, jak standardy vyžadují. Objednali jsme vyšetření včetně ultrazvukového měření tepen. Tohlevyšetření obvykle provádím sám.
A tohle vyšetření v pořádku nebylo. Především - v levé mozkové tepně měřím vyšší rychlosti. Jako kdyby někdo zmáčknul hadici, taky to tam stříká rychleji. Jenže... u zúženiny tedy stenózy to tak stříká na jednom místě, před ním a za ním ne... a tady bylo zúžení snad všude. I druhostranná, ta pravá tepna, byla jako by změněná. Proud teče, ale jaksi líně, říkáme zploštělá křivka. Ale - tenkrát jsem tomu nedával takovou důležitost. Mýlil jsem se. Ale ještě jsem to nevěděl.
Co se dělo potom, o tom už nevím. Vzal jsem si zrovna dovolenou, byl zrovna nějaký prodloužený víkend. Na vizitách mě vystřídal kolega.
Našemu pánovi M. se tahle potíž opakovala ještě jednou. "To bude epilepsie," rozhodl se můj kolega definitivně. A tím udělal sám chybu, že mému závěru věřil. Později si to vyčítal.
Půjde o epilepsii, tak zvané fokální záchvaty. Bez poruchy vědomí, ale jen mravenčením, tzv Jacksonův sensitivní marš.
Předepsal k zavedené medikaci ještě jeden dryják proti epilepsii, a protože byl víkend, pozval si pana M. do své ambulance. Objednal mu ambulantně magnetickou rezonanci a elektroencefalogram. (Další chyba, magnetickou rezonanci jsme měli udělat během hospitaliz
ace. Vyhnuli bychom se tak ostudě, která následovala.)
Minul týden, a pak další. Pamatuji si, že jsem se chystal zrovna do divadla, do amfiteatru, když se ozval telefon. Volala kolegyně, nevěděla, že jsem mimo pohotovost, ta informace se ji nedostala. Ale takto jsem se dověděl, že pan M. opět přišel na pohotovost, se stejnou potíží.
"Ambulantně měl předevčírem magnetickou rezonanci. Ale to bylo ambulantně, k nálezu se nemohu dostat. Ochrana osobních dat..." Někdy je ta ochrana dat a údajů proti zájmu nemocného. Nejen někdy, ale celkem často. Kdyby mi mohla aspoň přečíst závěr, rozhodli bychom jinak.
"Má další záchvaty, přes léčbu. A já nemám volná lůžka. A ty jsi někde v divadle za hranicemi....tak ho prostě odešlu na hlavní kliniku. Epileptika tady nechci..." Jak slíbila, tak udělala.
Uplynuly tři dny, bylo úterý. Telefonát, dost podrážděný kolega. Bylo v jeho hlasu cítit, že se musí ovládat, aby nepřešel k nadávkám. "Díval jsem se na ten tvůj nález z ultrazvuku. A ten bohužel nebyl správný. Vysoká rychlost proudění v levé střední mozkové tepně byla kompenzační hyperperfuze. A změny v profilu na pravé straně jsi prostě ignoroval." A pokračoval: "Na stole mi ležel nález magnetické rezonance z minulého týdne. Nebyl jsem v práci, tak jsem nemohl reagovat. Ten nález je vysoce patologický. V podstatě těsná stenóza v oblasti sifonu. A ischemická ložiska v celé m karotickém povodí. Na ultrazvuku to vidět není možné, ale nepřímé změny se nedaly přehlédnout.....teď jsem zavolal na kliniku, že máme tento nález."
V podstatě jsme neudělali zásadní chybu. Nemocný dostal dva blokátory destiček a lék snižující cholesterol. To bylo správně. Dávat léky na epilepsii bylo nadbytečné, ale nedá se říci, že chyba. K jeho poškození nedošlo, i když konečná diagnóza byla stanovena později, než být stanovena mohla. A akorát jsme si udělali ostudu. Na centrální klinice i u pacienta samotného.
Co se vlastně dá dělat s takovou stenózou, zúžením krkavice? Pokud dělá problémy, operuje se. Operuje se, pokud je operaci přístupná. To o zúžení přímo v kanálu uvnitř lebky neplatí. Tam je třeba speciální zákroky. Myslel jsem, že se takové dělají jen v Berlíně. Ale pak se ukázalo, že i v našem městě, na klinice pro intervenční radiologii, našemu panu M. byl stent do zúženiny zaveden.
Když jsme tento případ analyzovali, ukázalo se, že chyb bylo víc. V podstatěuž při přijetí byla provedena CT-angiografie a při zpětném pohledu bylo poznat, že tam ono zúžení tepny bylo vidět. Ale přehlédnuto. Chybná interpretace ultrazvukového vyšetření byla chyba druhá. A třetí - nejpozději na magnetické rezonanci bychom viděli své omyly. Ta však za hospitalizace nebyla provedena.
Pacient tím poškozen nebyl. Ale značně nám pokles rating.
Po asi měsíci jsme se s oním kolegou setkali u kafe a samozřejmě probírali i tento fall. "To je tak, věděl jsem o kompenzační hyperperfuzi. Znám to z kurzů. A na praktické zkoušce z duplexu jsem měl takový případ. Tam jsem to nepoznal... a dost jsem se zapotil." Hm. Pěkné, tak se pak na mne vytahuje...
Anebo řeknu to jinak.
Viděl jsem tento citát, snad podle Sokrata. Četl jsem ho v němčině, do češtiny přeloženo.
Moudrý se stále učí, cokoliv a od kohokoliv.
Normální se učí ze svých chyb.
A hlupák, ten ví sám vše nejlépe...
Veľmi zaujímavé :-)
OdpovědětVymazat