Ať umře doma... (epileptický status)

Služeb na záchrance bude teď asi méně. Zatímco v listopadu a prosinci jsem dělal záskoky a měl jednu službu za druhou, v lednu jsem měl i dvě náročné noční po sobě, teď to vychází na jednu za měsíc. A jsem i rád, že mám plánované vedlejšáky na vesnici do konce roku - přišly mi maily od kolegyně, která prosí, že jich má málo. Jako by teď byl jakýsi nadbytek záchranářů.

 

 

Kolega pak vyprávěl o několika lékařích z privátních praxí, kterým v covidové krizi dramaticky ubylo výkonů. Anesteziologové, kteří docházeli k privátním výkonům, nemají do čeho píchnout, protože elektivní zákroky jsou v dramatickém útlumu. Pak mají propad výkonů a dostávají se do krize podobně jako hospodští a majitelé lyžařských center. Hledají služby na záchranné službě, protože ta jezdí pořád.Nu, jsem rád, že mám do konce roku naplánované ten jeden až dva vedlejšáky na vesnici. Ne, že bych bez toho žíti nemohl, ale i tak... neztrácet rutinu. Ze zkušenosti vím, že tyhle věci se rychle mění. Každý rok se pořádají čtyři kurzy pro nové lékaře RZP, takže asi každý rok by se měla v v této zemi na 4 miliony obyvatel  objevit bezmála stovka nových (i když podobný počet toho možná každý rok nechá, třeba chystaje se do penze nebo již unavených). Jenže je možné, že kurzy teď pro COVID odpadly....

 Každopádně jsem sloužil záchranku celý týden - ranní a ještě k tomu noc. Katastrofy to nebyly, spíš rutiny -  tu a tam někdo upadl a přerazil si nohu, tak byl volán lékař k podání tišících prostředků (podání léků není v kompetenci saniťáků). Měli jsme i nějaké mrtvičky, ale žádné drama. Několik kolapsů, nejmladší  17letá holka, která zkolabovala po mejdanu u kamarádky . Zajímavější byly horečnaté komplikace v časové souvislosti s očkováním - v jednom případě u tříletého chlapečka po očkování proti meningitidě a v druhém případě u 83-leté paní po druhé dávce očkování proti COVID (může to být náhoda, její horečka mohla pocházet i z jiného zdroje. Chci si ji však ohlídat, leží na naší stanici, protože  z vyprávění vím o víceru podobných případů). 

Takže poslední alarm byl poněkud jiný. Nahlášeno jako: "dušnost, vyplivuje krev, asi terminální stav..." to vypadalo, že to bude drama. S umělým dýcháním, intubací a tím, co k tomu patří... 

Přijíždíme na místo, je to pohledný domek, jaké vyrostly v satelitním městečku za nemocnicí (v jakém jsem taky toužil jednou bydlet...).Přivítá nás unaveně vyhlížející starý pán. Vstoupíme do obývacího pokoje - saniťáci jsou již tady a pokoušejí se navléci manžetu tlakoměru starší pohublé ženě, která sedí v křesle. Od dveří se dá poznat, co jí je. Její pravá ruka nepravidelně cuká (tomu se říká myoklonie), trochu cuká i pravá tvář a noha. Oči jsou stočené doprava a taky poskakují. Čelist zjevně pokousala jazyk a krev vytéká otevřenými ústy. Tohle asi znameno to, co bylo na pageru, že "vyplivuje krev". Prostě obraz fokálního epileptického záchvatu s křečemi pravé poloviny těla jako z učebnice či výukového videa. 

Jezdí s námi jeden učeň, posluchač kurzu "Notfallsanitäter". Rychle ho přivolám a pravím: "Tohle je pravý epileptický záchvat. Ne to, co předvádělo to děvče včera."

Měl jsem na mysli onu událost ze včerejšího dne. Ohlášeno jako "asi epileptický záchvat."  Mladá holka byla nalezena se školní taškou na konečné autobusu. Našli jsme 17-leté děvče, sedící u okna na sedadle, s cukáním levé ruky a levé nohy. Na dispečink volala šoférka toho autobusu. Uvedla nám, že děvče nastoupilo krátce po vyjetí a takto už sedí asi 3/4 hodiny. Oči zavřené a při pokusu o otevření se silou bránila. Když jsme ji překládali na lehátko, začala pro změnu cukat druhou stranou a pak všemi končetinami. Chvílemi i prohnula záda. Opistotonus. Zavedena žíla, mí saniťáci se ptají: "Má epileptický záchvat, máme něco píchnout?"

-"Kdepak. Nejvýš infuzi s elektrolyty. Tohle není epilepsie" odpovím a jsem si zcela jistý. Oni mi moc nevěří. "Žádný epileptik nevydrží křečovat tak dlouho, aby nebyl modrý z hypoxie. Navíc takhle pravé křeče nevypadají. Tohle je pseudoepileptický záchvat. Psychogenní, chcete-li, ryzí hysterie podle staré terminologie. 

Odlišení pravé epilepsie, synkop a psychogenních neepileptických záchvatů může být obtížné a bývá vyšší dívčí epileptologie. Ale v tomto případě jsem si jist. Moje podezření zesílilo, když saniťáci našli v tašce oné dívčiny balíček s jakýsimi ampulkami. Každá ampulka byla pečlivě zabalená a zavázaná do vaty, slepená. A hlavně neoznačená, nikde žádný nápis k obsahu. 

Mí saniťáci byli zase přesvědčení: "To jsou určitě antiepileptika pro případ potřeby."

Antiepileptika. Takto zabalená. Bez označení. V jakési krabičce. V ampulích. Kdo tomu věří ať tam běží.  

Později se ukázalo, že na dětském oddělení nemocnice ve městě je známá. Známá s nějakými psychickými problémy. 

 Starý pán, který nás doprovázel a pak se i představil jako manžel mé patientky, a mladší muž, jenž přišel později, syn naší pacientky, se zdáli překvapení. "Epilepsie? Ne, tohle nikdy neměla. Prodělala mrtvici a nyní má už tři roky Alzheimerovu nemoc. Je těžce dementní. Vlastně už ani nemluví. Proto chceme, aby umřela doma. Prosím, udělejte něco, ať se netrápí. Ale nechceme, aby šla do nemocnice. Už to trvá dlouho a umřít by měla tady u nás."

"Už něco dostala?"

-"Ne, vždyť jsme právě přišli" 

"Tak co máme k dispozici? Nejlepší je lorazepam, to je teď terapie první volby, pokud se nám podaří zavést flexilu. Pokud nemáme, tak midazolam. "

Ukázalo se, že lorazepam, zde nazývaný Tavor, v ampulích, máme. Trochu mě to překvapilo, protože tahle látka potřebuje uskladnění v lednici a navíc mi  neustále přicházely mailová hlášení o problémech v distribuci. Ale podle standardů je lepší než jinak a dřív používaný diazepam. 

 

 

Léčba má efekt, cukání se zmírňuje. Stará paní má ale nadále zastřené vědomí. A křeče neustávají úplně. (Nejde tedy jen o fokální záchvat bez poruchy vědomí. Lidi takto křečující mohou totiž vnímat, někdy i mluvit). Asi je první dávka málo, tak požádám o naplnění další stříkačky. 

Pokusím se vysvětlit oběma mužům - synovi i starému pánovi manželovi: "Nemocná má epileptický záchvat, tím jsem si absolutně jist. Epileptický záchvat poznám, vždyť s  tím pracuji skoro dvacet pět let."

"Epilepsii nikdy neměla. Ale určitě máte pravdu, asi o tom víte víc. Tak jí něco dejte. Hlavně ji nikam neodvážejte. To nechceme. Ať umře doma. Čekáme na to každý den."

"Rozumím", odpovídám. "Existuje nějaká plná moc nebo dispoziční listina?" Po chvíli hledání mi ji syn nemocné ukazuje. Je to ale obvyklý z internetu nakopírovaný nic neříkající dokument. Ostatně je to jedno, paní s takovou kvalitou života bych považoval za neetické reanimovat nebo jinak napojit na přístroje a podporu. Stará a dlouhá nekonečná diskuze. Řeší to církve, řeší se to  novinách a na laických diskuzích různé úrovně, i já se k tomuto tématu vracím. Jedna věc je ale podle mne nesporná. Léčebný zákrok musí mít nějaký cíl, a tím je minimálně udržení či zlepšení kvality života. U této nemocné je kvalita života již nyní nízká, Alzheimerova demence je de jure (rozhodnutím právníků nejvyššího německého soudního dvora) nevyléčitelné ke smrti vedoucí onemocnění, způsobující trvalou ztrátu rozumových schopností....

Navíc mi po chvilce ukazují i další papír. Popouštěcí zprávu z nemocnice. Pacientka trpí pokročilým plicním nádorem s metastatickým rozsevem, již v paliativní fázi. Takže je i tak na konci života. 

Neměl bych pražádný problém ji nechat zde, pokud si to oba muži přejí a pokud to nějak zvládnou. Vadí mi, že paní nepřišla k vědomí (to není za těchto okoličností tak zlé) a že pravá ruka pořád cuká, i když už jen málo. Vzpomínám si na slova již nebožtíka jednoho ze svých šéfů: "Umřít má být důstojné. A není důstojné umřít v epileptickém statu." Proto nabízím: "Vezmeme ji do nemocnice ke zvládnutí epileptického záchvatu. Nebudeme léčit nic jiného. Jen jí podají léky, které tady s sebou nemám." Mám na mysli antiepileptika druhé řady, pro léčbu pokračujícího epileptického záchvatu. Asi bych sáhl po dobrém levetiracetamu, ač není ještě ve standardech, alternativa je starý, ale pořád dobrý  fenytoin, ten by ale potřeboval zavést centrální katetr, anebo kyselina valproová. 

"Prosím vás, nikam ji nevozte. Máme toho už moc za sebou a řekli jsme si, že už nikdy nemocnice...Chceme být přitom, až umře, a tady s námi."

To je dilema. Asi bych jinak neměl problém ji tady nechat. Zachránit ji nelze. Ovšem nelíbí se mi ji nechat doma s epileptickým statem. Z výše uvedených důvodů. Ještě se ptám svých chapců: "Máme na palubě levetiracetam? Tedy Keppra? Anebo Ergenyl či Convulex tedy vaproát?" Vrtí hlavou, tyhle názvy slyšeli prvně v životě. "Ne, něco takového s sebou nevozíme."

Ještě jednou se pokusím situaci vysvětlit oběma mužům. 

"Co hrozí, když tu zůstane?" 

"Nejpravděpodobněji poběží ty křeče dále. Může to trvat ještě hodiny, ba i dny. Nejspíš ale jednou přestanou, ale asi  se už pak neprobere k vědomí.  V horším případě se ty křeče rozšíří na celé tělo, a rozvine se generalizovaný záchvat. To opravdu nevypadá hezky. A nejspíš nejpozději v takovém případě nás budete alarmovat znova. Tomu vývoji má právě účinná léčba zabránit."

Muži jsou neoblomní. S odvozem do nemocnice nadále nesouhlasí. Musel bych použít jistou míru násilí. 

Co je dobré v zájmu pacientky? Odvoz do nemocnice je jistá zátěž. Že by jí to pomohlo, je nejisté. Nedávno jsem měl podobnou nemocnou ve status epilepticus - zvládnout lokální křeče se nepodařilo a na JIP se řízenou ventilací jsme ji nechtěli ve věku 94 let dávat. S velkou pravděpodobností by se z nemocnice nevrátila a zemřela přímo tam. Nesplnilo by se přání nemocné a její rodiny, aby dodýchala vklidu doma mezi svými. 

 

 

Léčba epilepsie, tedy epileptického statu, patří k paliativnímu konceptu, a kdyby na mne byla podána stížnost nebo žaloba pro pochybení, mohl bych mít problémy. Ale tihle muži nevypadali, že by si chtěli stěžovat. Naopak, spíše by mi stížnost hrozila, kdybych šel za svým názorem a odvezl jejich paní proti jejich vůli.  

Takže jsem nechal přenést svou nemocnou do postele a na pokračující cukání pravé ruky přes 6 mg lorazepamu jsem se s nažil nekoukat. Se starým pánem jsem sepsal reverz, přece jen mám rodinu, tak ať mám proti právníkům něco v ruce. A doporučil jsem - pokud přežije delší dobu - obrátit se na paliativní tým. Nevím, zda mají intravenozní antiepileptika druhé řady po ruce. Ostatně víme, že při etablovaném status epilepticus ztratí účinnost. Platí ale to, co jsem pravil výše oběma mužům. Nejpravděpodobněji ty křece časem ustanou, byť po dlouhé době, ale nemocná se už neprobere. 

Odcházeli jsme se zvláštním pocitem, že jsme moc nepomohli. Ale někdy to prostě nejde.