Dyskonexe

Dyskonexe je přerušení spojení. Tady použita ve smyslu přerušení spojení s ventilačním přístrojem, tedy odpojení od ventilátoru. 

 

 „Každá terapie, a intenzívní léčba včetně řízeného dýchání k ní patří, musí sledovat nějaký cíl. 

Cílem je zlepšení nebo udržení života a jeho kvality. Pokud nemá terapie takový cíl, je škodlivá, znamená poškození nemocného  a nemá být zahájena nebo se v ní nemá pokračovat.“

Tak  pravil  prof. Dr. Sch., funkcionář společnosti pro intenzivní medicínu a můj bývalý šéf. 

Je to už strašně dávno. Za studentských let jsem  jezdíval na akce Hnutí Brontosaurus. Byly to nádherné časy. Brigádničili jsme v lese či na památkách, třeba v Adršpašských skalách, přestávky a odpoledne jsme věnovali různým hrám (včetně drsných psychoher, které bych dnes už určitě nedoporučoval) a úvahám o smyslu života...kterým jsme říkali retorická cvičení. 

S trochou mladické naivity jsme řešili nejrůznější témata. Patřily k nim úvahy o eutanazii, o které jsem v té době ještě mnoho nevěděl, snad prvně slyšel. Hlavně jedna studentka teologie ráda řečnila, kdybych chtěl bych zlý, řekl bych, ráda zprostředkovávala rozumy naučené někde ve škole.   Pamatuji si, jak se rozhohnila: „Lékaři přece musí bojovat o každý život do poslední chvíle, až to konce. To je přece jejich povolání, či poslání.“

Po těch mnoha  letech práce s nemocnými v tom dosud nemám jasno. Jedno ale vím jistě: Lidé budou stále umírat a ne každého je možné zachránit. Kromě euthanazie existuje i její opak: Dysthanasie. 

Umělé prodlužování utrpení, zatěžování nemocného a umírajícího zákroky, které jsou prostě marné.

Na kongresech se podobným úvahám věnují dlouhé hodiny a řady přednášek. V odborných časopisech  byla popsána spousta papíru.

 

Ani zde nehodlám otevírat nějakou diskuzi. Dokonce ani sám přesně nevím, co je správné. V názorech se budeme určitě míjet, podle toho, jaké máme životní zkušenosti a jakou máme historii. Nebo i podle toho, jakou víru (či dogma) vyznáváme a považujeme za autoritu. Blog je určen na vylíčení zážitků, zkušeností a pocitů. A prezentaci osobního názoru. Není objektivní.

Budu tedy vyprávět o dvou případech, které se mi vryly do paměti.

I.

Pracoval jsem v té době jako asistent – již nikoliv nejmladší – na jedné jednotce intenzivní péče. Přivezen pán ve věku kolem sedmdesáti let. Už přesně nevím, jaká byla jeho historie, možná závrať na začátku, bolesti hlavy a porucha chůze. Možná rovnou bezvědomí, jak to u krvácení do mozečku bývá. 

Mozeček je uložen v zadní jámě lební. V zadní jámě lební je obecně málo místa, je tam namačkán mozeček a mozkový kmen se všemi napojeními a poměrně malá rezerva v podobě mozkových komor. Proto jsou všechny procesy v zadní jámě lební ještě rizikovější než ty v přední a střední jámě. 

Každopádně si ho pamatuji už na JIP, na řízeném vědomí a v komatu. I když mezitím prodělal operaci, spočívající v dekompresi a uvolnění zadní jámy lební, jeho stav se nelepšil. Koma, ventilátor, ani nebylo třeba tlumení, sonda s umělou výživou.  Týden, druhý, třetí.   

Dvakrát se dělal test na mozkovou smrt. Ale vyšel negativní. Takže nebyl ještě oficiálně mrtvý a nemohl být jako mrtvý odpojen.  

Tu rozhodl na vizitě přednosta - ten, kterého jsem citoval v záhlaví článku: "Naděje, že se tento nemocný ještě probudí, je rovna téměř nule. Navrhuji ukončit léčbu. A tedy i ventilaci. Promluvím o tom s rodinou."

O přestávce, na snídani či spíše svačinku, přišel přednosta - profesor za sesterským a ošetřovatelským kolektivem.

"Pan M. s mozečkovým krvácením není ještě mrtev, nebyla u něho totiž diagnostikována mozková smrt. Nicméně jeho stav lze považovat za beznadějný. Nechceme prodlužovat jeho přežívání a utrpení jeho i jeho příbuzných a necháme ho odejít. Zastavíme dýchací přístroj. Nyní řekněte, jestli někdo z vás s tím má nějaký problém. Jsem připraven poslouchat. Řekněte to prosím hned a teď když jsme spolu a bude to mezi náma. Neříkejte to nikde jinde a nešiřte mimo tuto místnost."

Nikdo se neozval. Aspoň o tom nevím a nevím, že by někdo měl opravdu problém. 

Nevím, jakým způsobem to profesor vysvětloval rodině. Každopádně další den se sešla rodina se s nemocným rozloučit. Vypnutí ventilátoru a extubace (vyjmutí dýchací rourky) byla provedena po jejich odchodu a za nepřítomnosti. Někdy je takový proces provázen různými tělesnými reakcemi, které se označují jako Lazarův příznak - nemocní pohybují končetinami, což je ale považováno za míšní reflex. Ale vypadá to prý jako z hororu. 

Každopádně nyní to takovou reakcí provázeno nebylo. Jen poklidně vyhasla křivka EKG na monitoru... 

 

Nechci se tady moc dlouho  rozepisovat o tom, co je mozková smrt. Bylo by to nadlouho, přinejmenším na další celý článek nebo jeho sérii. Laici ho někdy velmi chybně  chápou a používají v situacích, kde je ten pojem zcela mimo ("Leonid Brežněv byl poslední rok vlády už mozkově mrtvý", slyšel jsem ještě kdysi za socíku).

Mozková smrt je pojem vzniklý v souvislosti s transplantační medicínou.  Při té příležitosti musím připomenout třeba vynikající rozhlasovou hru Oldřicha Daňka Dialog v předvečer soudu z roku 1966, kde - v té době ještě jako sci-fi - autor poukázal na morální dilemata v souvislosti s transplantacemi, které jednou přijdou a v té době byly ještě neznámé. 

Odběr orgánů k transplantaci lze provést jen od živého dárce s jeho souhlasem (často mezi příbuznými, kdy si navzájem darují - obvykle ledvinu, někdy jaterní štěp) nebo od člověka zemřelého. Orgány ale musí být funkční a ještě fungující. Tak byl vytvořen koncept mozkové smrti. Představa, že kdo má mrtvý mozek, je mrtev, i když mu ještě bije srdce a pracuje tělo. Jak zjistit, že mozek je mrtvý? Přesně to opravdu nevíme. Existuje jen evidence, tedy zkušenost.  Stavy, které nejsou s přežitím slučitelné. Pokud mozek neprojevuje žádnou činnost, víme ze zkušenosti, že je asi mrtvý, protože se nestalo, že by zase začal pracovat. Zvláště, když je zjevné, že se zastavilo jeho prokrvení. 

 

Na vyšetření funkce mozku a zjištění zástavy jeho funkce existují podrobná vyšetření, jejichž použití je obvykle dáno zákonem nebo obdobnou normou. Ale rozsah a charakter vyšetření se jednotlivých zemích liší. V České republice byl dlouho nejpřísnější transplantační zákon na světě a vyžadoval mimo jiné provedení dvou angiografií za sebou k důkazu zástavy mozkového prokrvení. To bylo jinde považováno za přehnané a nadbytečné a vlastně poškozování orgánů (kontrastní látka zatěžuje ledviny určené k dárcovství). Přesto jsme zažili pochybnosti, jak zaznamenala blahé paměti ostravská trasplantační kauza. I když zde  šlo pravděpodobně jen o ryzí politizaci medicínských otázek.

V Německu jsou předpisy mírnější, v některých případech stačilo opakované klinické vyšetření. 

Při psaní tohoto článku jsem trochu prosurfoval. Zdá se, že se česká transplantační legislativa a předpisy o zjišťování mozkové smrti přibližují těm, jež se používají v jiných zemích. A to je dobře. 

II. 

Byl to citlivý a poněkud zapleklitý případ. Stal se v jiné filiálce, v jiné nemocnici, která ale patřila stejnému koncernu. Jeden z nejsmutnějších, které znám a které napsal život.

Případ začal u starého manželského páru. Paní byla těžce nemocná nějakým maligním onemocněním a trpěla. Byla už ležák, upoutaná na lůžku, stav beznadějný. Byla v domácí péči a staral se o ní její muž. Krmil ji, přebaloval. Jednoho večera dospěli oba (nebo možná jen on, detaily už nevím) k rozhodnutí, že už nemohou dál. 

Starý pán  se rozloučil s rodinou,  hlavně se synem. Taky nevím detaily, zda poslal vzkaz nebo snad i telefonoval... 

Pak svou paní udusil polštářem. A sám si hodil smyčku a pokusil se následně oběsit. Jenže - policisté, kteří byli zavoláni tím synem. Podařilo se ho odříznout a ještě záchranářům rozdýchat. Je to asi jeden ze dvou, o kterých vím, že přežili pokus o oběšení. I když "přežít" je zde relativní. 

A tehdy jsem se k tomu případu nachomýtnul i já. Nemocný ležel na JIP jiné filiálky, která patřila ke stejnému koncernu privátních klinik. V té době jsem byl pověřen vedením oddělení a byli jsme jako filiálka stejného koncernu nejbližší - asi 80 km.  

V telefonu mi sdělili, že potřebují experta v mém oboru ke spolupodepsání protokolu o mozkové smrti. 

"Proč? Pokud potřebujete stanovení mozkové smrti pro potřeby odběry orgánů k transplantaci, obraťte se na transplantační nadaci." 

Pokoušel jsem se je odbýt, přiznám upřímně. Cestovat někam tak daleko se mi věru nechtělo. 

"Ne, nejde o transplantaci. Jde o to, abychom mohli ukončit ventilaci." 

-"Pokud jde jen o tohle, proč ji prostě neukončíte?"

Bylo mi pak vysvětleno, že jde o ostře sledovaný případ. Tento nemocný se totiž vlastně dopustil vraždy a byl i z trestného činu vraždy policií a státním zástupcem obviněn. 

Očekávalo se,   že  to obviněný nemůže přežít, přesto se vedení nemocnice obávalo vyšetřování. Vysvětlujte to, když se kolem motají policisté, právníci a advokáti. Každá chybička v léčebném postupu by mohla být napadena a vyvolávat nepříjemné otázky. 

Jak pravila kolegyně, se kterou jsem později nemocného vyšetřoval: Otázky: "zda vrahovi anebo oběti/podle pohledu/někdo na onen svět nepomohl...." 

Proto se vedení nemocnice a kliniky rozhodlo, že ukončí terapii až po stanovení mozkové smrti podle stejného protokolu, jaký jinak používá transplantační zákon. Tj. Předpisy, že musí být dva zkušení lékaři, se zkušeností v intenzivní medicíně, z nichž aspoň jeden je neurolog nebo neurochirurg, a že se provedenou všechny předepsané expertizy. 

Protože nemocnice neměla experta v tomto oboru k dispozici (jejich expert pracující na poliklinice byl zrovna na dovolené), obrátila se na jinou filiálku stejného koncernu, potažno na mne. 

Do té práce se mi opravdu nechtělo. Primář kliniky a můj tehdejší šéf byl zrovna na dovolené (bylo léto, prázdniny a dovolenková sezóna), jinak by to byl jeho úkol. Chtěl jsem tam poslat svoje dvě kolegyně, jež mi byly  v té době v hierarchii podřízené a měly ukončenou atestaci. Obě odmítly. Prý nikdy nepodepisovaly protokol o mozkové smrti a mají z něho obavy.

Jako bych já sám ho někdy předtím podepisoval. Ve skutečnosti jen jednou. S negativním výsledkem a jen proto, aby tam byly formálně dva podpisy. 

Tak jsem nakopl své auto a vyrazil do onoho města. 

Musím přiznat, že kolegové na tom oddělení byli milí. Přijel jsem celkem pozdě, protože jsem zabloudil na objížďkách a haproval mi navigační přístroj, ale uvítali mě kávou a zákuskem jako nějakého papaláše. Paní zástupkyně primáře na mne čekala do večera a spolu jsme pak provedli vyšetření.  Každý, kdo trochu rozumí, by věděl, že je to opravdu formalita. Stačilo se podívat na obrázky počítačového tomogramu. Jeho mozek byl oteklý a stlačený tak, že to zjevně nebylo s žitím slučitelné. 

 

Vyšetření pak dopadlo podle očekávání. Vyhaslé všechny kmenové reflexy. Pak tzv. apnoe-test - žádná reakce. 

Ale - protokol požadoval ještě jednu zkoušku. EEG, evokované potenciály, nebo ultrazvuk. Ze všech metod měla klinika dostupný jen ten ultrazvukový přístroj. Ale zrovna ten se mi nepodařilo rozjet tak, aby byl průkazný. Nenašel jsem totiž ani to, co jsem měl najít. 

Takže jsem je nakonec musel zklamat. Doporučil jsem: "Nejde o odběr orgánů, takže nemusíte protokol dodržovat tak doslova. Ale jestli máte problém, udělejte  CT-angiografii."

 

 

Už nevím, zda ji ráno opravdu provedli. Každopádně ten případ asi nabral takový konec, jaký musel a jaký se očekával. 

 

Můžeme teď vést dlouhé morální dišputace, zda dotyčný měl právo si sáhnout na život a do jaké míry měl právo sáhnout na život své nemocné trpící ženě. To ale není předmětem tohoto článku. 

Inspirací k tomuto článku byly spíš nedávno proběhlé diskuze a vzpomínka na senzační články v novinách a na internetu, jak se při současné covidové pandemii musí rozhodovat a snad losovat, kdo z COVID nemocných a nakažených  se dostane na ventilátor a kdo ne. 

Nevím, nebyl jsem u toho. Věřím, že všichni, u kterých byla intenzivní terapie na místě, ji i získali. Nebyla zahajována u těch nemocných, u kterých neměla moc vyhlídek na úspěch. Aspoň tam, kde pracuji, to tak bylo. Byť to bylo s problémy a zemské koordinační centrum nás někdy posílalo se sanitkami s dusícími se nemocnými až 50 km daleko. 

I s tím měli někteří diskutující problém. Jak je prý možné hrát si na bohy a vybírat, kdo může přežít, a kdo ne. Dřív jsem zase slyšel od některých diskutujících připomínky, že není možné odebrat orgány k transplantacím od ještě živého člověka, jen na základě nějakého vyšetření. 

 

Už se takovým diskuzím vyhýbám. Názor jiných nezměním, a budeme se jen míjet, žijeme v různých světech. 

Nakonec dodnes existují lidé, kteří třeba nevývratně věří, že země je plochá a jejím středem je severní točna. Anebo že COVID pandemie je vymyšlená a ve skutečnosti bublina. V tom druhém případě najdeme mezi nimi i kdysi slavné politiky.