Omyl IX (či spíš přímo hrubka?) - Zlomená

Článek věnován těm, kteří chybují.... a litují svých chyb  

 

Myslím si, že tento článek se nebude mnohým líbit. 

Proto prosím, o trošku shovívavosti a možná tolerance.

 

 

Události, o kterých se budu zmiňovat, se udály poměrně nedávno, vlastně před několika týdny. 

I proto je to pořád ještě citlivé téma.

---------------

Možná  někteří z čtenářů mají ještě v paměti onu aféru Hradecké nemocnice. 

Pro zájemce jsem našel i nějaké odkazy:

https://radiozurnal.rozhlas.cz/lekari-zpusobili-tezkou-ujmu-na-zdravi-6238386 

https://www.idnes.cz/zpravy/cerna-kronika/za-operaci-ledviny-padly-podminky.A021126_170706_krimi_jan 

https://ct24.ceskatelevize.cz/regiony/1682164-osudna-chyba-pri-operaci-mu-zmenila-zivot-odpykal-si-ale-trest-a-vratil-se-ke

 

V médiích to bylo prezentováno  tak, že hradečtí lékaři odstranili nemocnému zdravou ledvinu, protože zaměnili stranu. 

Následovala klasická štvanice v médiích, pak i vyšetřování, soud. 

Pamatuji si na televizní zprávy z té doby. Na jakousi státní zástupkyni, která podala podnět policii k šetření, jak se důležitě natřásala asi jako tetřev při toku. Zjevně si na tomto případě chtěla povýšit kariéru, když citovala paragrafy, které proti těmto lékařům chce nasadit. 

Ve skutečnosti to bylo možná trochu jinak. Ten případ nám byl přednášen a diskutován v rámci právního semináře před druhou atestací. Lékař unavený po službě sepisoval diagnózy. Přitom překlep - levou za pravou stranu. Ony obě ledviny byly nemocné, jen jedna byla nemocná víc a dělala problémy, nefrotický syndrom, tedy vylučovala moc bílkoviny. Dva lékaři to po něm převzali a nekontrolovali. No jo, kontrola se standardně nedělá, není na to čas, věříme si.... Na průšvih se záhy přišlo. Příslušní doktoři skončili na koberečku u svých nadřízených a dostali flastry v rámci pracovně-právních vztahů. S nemocným se nemocnice dohodla o vyrovnání a odškodnění. Jenže pak si někdo chtěl honit triko a napráskal ten případ mediím. Zbytek znáte. Soud, odsouzení, zákaz činnosti pro tři jinak určitě dobré lékaře. Hlavně, že se paní zástupkyně předvedla. Určitě kdyby se šlo po její práci, najde se chyb nejpíš taky dost. Jenže šlendrián u právníků se moc neřeší. Psal jsem o tom v minulém článku o soudcích. 

 

 

 

Tak nechci dopadnout stejně. A proto jako vždy - nic se nestalo. 😉

Ten den jsem měl službu. Noční službu, přišel jsem tedy do práce později.  Kolega u vedlejšího stolu dopisoval jakousi zprávu. Byl už přesčas, zeptal jsem se, zda toho nechce nechat, neboť zítra je taky den. "Ne, šef chce mít tuhle zprávu hotovou. A fakt nevím, co tam mám napsat. To vypadá že tahle paní měla zlomenou nohu. A že to snad napsali na rentgenu, až když byla doma, nebo dopsali nález. Nebo že by to někdo z nás přehlídnul?" A po chvíli se ošil: "Jdu domů, nevím, co mám do té zprávy napsat, nic nevymyslím." 

Vzal jsem si tedy dokumentaci k sobě. Měl jsem čas, tak jsem ji pečlivě procházel. Předběžná zpráva, měsíc stará. Jak velí zvyk tohoto pracoviště, jen dvě věty. Přijata pro zhoršení, magnetická rezonance - mrtvice neprokázána, v pořádku propuštěna do domova. Pak už jen seznam léků. Klasická předběžka, jak ji znám z dřívějška. Takových jsem psal hlavně v Čechách veletucty.

Nemám tento pracovní styl rád. Na svých dřívějších pracovištích jsem se snažil, aby nemocný šel domů ke svému obvodnímu lékaři pokud možno s kompletní zprávou, ve které budou všechny nálezy a výsledky, rozvahy a dnem propuštění bude případ uzavřen, leda by se čekalo na nějaká doplnění. A celkem se mi to i dařilo. Chce to ale změnit styl práce. Patientovi bude záhy po přijetí založena zpráva se vstupními nálezy a anamnézou a průběžně se doplňuje, aby byla při propuštění kompletní. Funguje to. V počítači lze průbězně opravovat. To není jako když jsem začínal na psacích strojích...

Ale - na tomto pracovišti jaksi není zájem, pracovní styl jako před 15 lety. Takže nemocný jde domů s lístkem, seznamem léků, a možná někdy za čas přijde obvoďákovi zpráva z nemocnice. Nejspíše v čase, kdy už stejně bude vše jinak a bude asi tak aktuální, jako včerejší noviny, jak se říká. Nelíbí se mi to, ale jsem asi malý pán, abych to změnil. Přitom i takový detail by mohl předcházet blamáži. Té, o které budu psát dále. 

Listuji dokumentací a současně se dívám na monitor počítače. V pořádku, poněkud zmatená paní, z domova, již nemůže chodit, zhoršila se, někomu z personálu přišlo, že má spadlý koutek, tak skončila u nás. Magnetická rezonance nepotvrdila typické změny jako u mrtvice (existuje na to speciální měření tzv. difuzně vážené zobrazení)- diffusion weighted imaging; citlivé vyšetření pro zjištění ložisek mrtvice) a po několika infuzích se spravila. Běžný případ, chodí to tak, nejspíš jen dehydratovaná. Staří lidé prostě málo pijí. 

Jenže - rentgenový popis, vlastně dva popisy. V obou je zaznamenána lomná linie lýtkové kosti, v oblasti kotníku. Zlomenina typu Weber A. Zprávy jsou už přes měsíc staré. Nedá se svítit, je to černé na bílém. Poslali jsme pacientku do Domova a ignorovali, že má zlomenou nohu. 

 

 

S trochou falešné útěchy zaznamenávám, že onu krátkou zprávu jsem nepsal sám. Podle svého diaře jsem zjistil, že byla propuštěna v den, kdy jsem měl službu. (Do služby se u nás přichází později, takže když jsem přišel do práce, nemocná už byla pryč, aspoň podle časových razítek informačního systému). 

Nedržím tedy černého Petra, toho má teď kolega, který nemocnou poslal domů, napsal zprávu, a neprošel a nekontroloval její výsledky. Ale - je to opravdu jen a jen jeho chyba? Zřídka za takové pochybení může jen jeden člověk; obvyklá příčina je zřetězení chyb a nejčastěji chyba celého systému a organizace práce. A to i zde. 

Protože každá lidská činnost je zatížena chybovostí, jen Bůh pracuje bez chyb. Dobrý systém s tím počítá a má nastavené kontrolní a opravné mechanismy. Systém špatný háže vše na bedra jednotlivých lidí. A když dojde k průšvihu, vedoucí se vymlouvají na "nepochopitelné selhání lidského činitele." 

Přitom obvykle sami selhávají při organizaci práce a fungování systému. 

Nemocnice mají svůj management kvality a snahu o inteligentní a ferové zlepšování a řešení chyb. Myslím, že zrovna tento případ by stál za analýzu. Zvážím jeho anonymní ohlášení. 

Usadil jsem se do křesla a zkoušel zavzpomínat, na ten případ, měsíc starý. Kolik se od té doby vystřídalo tváří a případů... Jenže  v dokumentaci vidím svoje vlastnoruční záznamy. A jeden z nich i mnou podepsaný: "Hematom na levém koleni a noze - poslat na rentgen."

V počítači lze hned vše dohledat, rentgen byl ihned zadán a žádanku vystavil můj kolega, podřízený. A rentgenový popis je z následného dne, v počítači se dá dohledat přesný čas jeho zobrazení a uzavření. A to je den před propuštěním. Nelze se tedy vymlouvat, že nález došel až po propuštění nemocného. 

Krátce a jasně, nikdo se na nález nepodíval, nezkontroloval ho. Ani já sám, podílel jsem se na péči o tuto nemocnou. Šlendrián, nikdo mi to neodpáře. 

Usadil jsem se pohodlně v křesle a pokoušel se zavzpomínat na tuto nemocnou. Vzpomněl jsem si, i když jen matně. Ležela u mne jen krátce. Vzpomínám....dělali jsme vizitu, bylo referováno - spadlý koutek, ano, může jít zítra domů.... a dle svého zvyku jsem ji krátce vyšetřil, hybnost, ruce, nohy.. a tu se nedaly přehlídnout ty modré fleky - hematomy. Navíc při dotyku levé nohy reagovala nemocná bolestivě. Tak jsem zapsal - rentgen, vyloučení zlomeniny, mohla někde spadnout.... kolega zadal rentgen. Pak přišel na odpolední službu další kolega. Při předávce jen lakonicky dodal: "Já si toho všiml už včera, a nechal jsem ji rentgenovat celou nohu. Viděli jste výsledek?" (Takže vlastně měla snímky dva, jak se ukázalo. A na obou byl zaznamenán abnormální nález. O to je vše horší).

-Ne, neviděli, protože jako obvykle do toho zazvonil telefon, a telefon vždycky vytrhne z koncetrace, pak už jsme se k případu nevrátili. Muj spolupracovník šel domů a já s tím druhým kolegou, který měl noční službu, jsem odpoledne běhal kolem pacientky s systémovou trombolýzou. Právě s tou, o které jsem psal posledně, stalo se to vše v jeden den. 

Na druhý den - jeden kolega šel po službě domů, protože v Německu je zvykem mít po službě volný den. Já měl zase před noční službou, takže jsem přišel do práci později (jak jsem už výše napsal, a kolega, kterému se tyhle informace nedonesly, napsal naší nemocné krátkou propustku. 

 

Asi byl k tomu tlačen, dovedu si představit nervozitu na ranní vizitě - nemáme místa, přijdou COVIDI, musíme urychleně nějaké uvolnit... kdo může a kdo je v plánu domů. Někdy naše sestry iniciativně přivolají transportní služby, a my ani nemáme nachystané papíry, ani ty krátké, a nemocný už je fuč... možná to tak zase bylo. V návalu stresu byla dokumentace někde zapadlá, až bylo i přednostovi oddělení divné, že propouštěčka není stále uzavřena... a ted stojíme před problémem. 

Ano. Tak nějak to bylo. Druhý den jsem tedy řekl kolegovi:"Je to tak, poslali jsme ji do domova se zlomenou nohou, dva popisy rentgenu byly prostě ignorovány. Musíme se k tomu postavit čelem."

Stává se, že zjistíme, že jsme něco přehlídli. Chybu v medikaci, nebo celé záměny doporučení, přehlédnuté a zapomenuté závažné nálezy. Pak se telefonuje nemocnému, nebo jeho obvodnímu lékaři, a snažíme se doplnit, napravit. To se stává, ač by nemělo, protože to poskytuje špatný obrázek o práci zdravotního zařízení. 

Avšak po měsíci se ozvat: "Halo, paní XY má zlomenou nohu, sorry, všimli jsme si toho až teď", to zavání trapností. Jenže...právě tohle musíme nyní udělat. Protože ignorovat a nechat to ležet, hrát mrtvého brouka, to by mohlo celý průšvih jen dále zhoršovat. 

"Ta paní byla stejně ležák. Tak jí možná zlomený kotník ani nevadil" pokouší se kolega o nějakou výmluvu. 

-"To je možné. Ale - i tak musíme zjednat nápravu. Bylo by to porušení pečlivosti zdravotní péče. Nemocný má právo na odbornou a pečlivou péči...." - citoval jsem jednoho profesora z přednášky. 

"Zavolám do toho domova," nabídl se. A dodal trošinku cynicky: "Třeba už ani nežije."  

Ano, to je možné. Možná už nežije. Lidé v tomto věku, nemocní, ležící, často umírají, někdy nečekaně. Jenže pokud za poslední měsíc už zemřela, nebudeme mít možnost napravit svou chybu. 

Ještě trapnější by bylo, kdyby si hematomu všimly sestry personálu onoho domova a poslali naši nemocnou do jiné nemocnice. To už by nebyla jen blamáž, to už by mohlo smrdět stížnostmi a žalobou. A musím dodat, že právem. 

V následující hodině byl kolega zaměstnán nějakým akutním případem. Sice jsem měl už po službě a mohl bych jít už domů, ale nedalo mi to. Zvedl jsem telefon a zavolal do toho domova, jehož číslo jsem našel v papírech. Tak jsem se dověděl, že naše nemocná stále žije, a prý je v pohodě, daří se jí. A začal trochu blekotavě vysvětlovat: "Víte, v dokumentaci se ukázalo, že jsme přehlédli, že má zlomeninu v levém kotníku a poslali jsme ji k vám... a teď se na to přišlo..."

Asi bych nechtěl vidět obličej té sestřičky, které jsem to sděloval. Jen odvětila: "Tak asi proto  má tu nohu tak nakřivo a bolí ji pořád si stěžuje..." Pak mě vyzvala, ať se obrátím na jejich praktickou lékařku. 

Když jsem o chvíli později telefonoval s obvodní lékařkou - měl jsem štěstí, zastihl jsem ji ještě před pauzou - nejdřív jsem dostal držťkovou, že jsme po měsíci ješte neodeslali zprávu. Za to ale snad nemůžu. Když jsem ji referoval o té přehlédnuté zlomenině, přijala to s ledovým mlčením. Domluvili jsme se, že ji hned odfaxuju nálezy a ona zařídí další postup. Ještě mi pak popřála hezké svátky. 

Dodržela, podle záznamu v informačním systému poslala naší nemocnou ještě toho dne na urazovou pohotovost. Vyšetřil ji sám primář traumatologie. Kontrolní rentgeny a srovnání s přechozím snímkem, a pak rozhodnutí - žádná léčba ani opatření nejsou třeba. Po měsíci dávat sádru nebo dlahu u nemocné, která stejně nechodí, je zbytečné... 

 

 

Nevím, jak tuhle informaci vemou příbuzní této paní. Ona sama je natolik dementní, že asi sotva bude správně registrovat, co se s ní dělo. Ale její děti nás asi pomluví...co je to za nemocnici, kde si po měsíci vzpomenou, že babička má zlomenou nohu, bude asi námět a důvod na nadávání poměrů ve zdravotnictví. 

V horším případě sepíšou nějakou stížnost. My pak pujdeme na kobereček a budeme muset formulovat nějakou omluvu, jak je nám to líto a že se to už nebude opakovat. Protože na žalobu je to málo, těžko by prokázali nějakou vzniklou škodu nebo poškození zdraví. 

Nakonec zbývá ono poučení z krizového vývoje. Vlastně jednoduché - věnovat ještě větší pozorost došlým výsledkům. Do jaké míry to v covidové situaci lze. 

Ale to přece už děláme.