Zázrak IV - Probuzení z komatu

Tento fall mám taky ještě ve zcela živé paměti, vždyť je to asi jen dvacet  dní. I když se pro každý zázrak najde nějaké racionální vysvětlení, jak jsem psal  v předchozích kazuistikách. 

Samozřejmě i zde se nějaké našlo, jak uvidíte, pokud budete číst dál. Ale - co je to zázrak? 

Není zrození, život sám, svit slunce a modrá planeta jen jeden velký zázrak? Kdo nevěří, neporozumí... 

Byla to celkem klidná služba o víkendu. Tentokrát opět nikoliv  na záchrance, ale na mém oddělení v nemocnici. 

Dopoledne se nic moc nedělo, hrál jsem si na počítači a něco zapisoval...  Takže jsem byl skoro zklamán, když mě vytrhl telefonát: "Starší žena, skoro devadesát, somnolence." Somnolence, tedy spavá. Nejde probudit.

Je to i často důvod k výjezdům záchranky. Starý člověk klimbá a nejde vzbudit. Někdy jen usnul z únavy pod tíží břemene svého života. Obvykle je ale v pozadí něco vážnějšího. Nejčastěji se záhy zjistí horečka a zápal plic či ještě častěji zánět močových cest se sepsí. Zhusta jsou ti lidé metabolicky rozhození, často rozhozené elektrolyty (krevní soli, obvykle nedostatek sodíku - hyponatremie, často jsou jen vysušení, dehydratovaní, protože málo pili, někdy až ve stadiu ledvinného selhání. 

 

 

Tak jsem si zpořátku myslel, že to bude zase takový všední, nepříliš zajímavý případ. Laboratoř bude mít brzy uspokojivé vysvětení. Často stačí starému člověku nalít několik infuzí a brzy se dostane na původní úroveň.

Jenže první vyšetření ukázalo, že to až tak jednoduché nebude. Ta paní nereagovala na nic, ani na hodně bolestivé podněty, které pacienta jen se zastřeným vědomím vzbudí. Aspoň tak, že udělá grimasu v obličeji. Tahle ale nic, ani ťuk. 

 

 

Na orientační vyšetření bolesti používám zatlačení na příčné výběžky druhého obratle. Je to nenápadné, zatlačit prsty trochu pod dolní čelist, ale bolí to fakt hodně a probudí i polomrtvého. 

Při vyšetření hlavových nervů pak  nešly vybavit ani základní reflexy. Zorničky měla užší, tak 2 mm, levá trošinku širší, blýskalo se v nich -  takže cvičené oko pozná umělou nitrooční čočku po  operaci zákalu (to šířku zorniček trochu relativizuje). Na osvětlení bez reakce, reflex okulocefalický, tedy reflex panenky (nemocný i v hlubokém bezvědomí drží přímý pohled, když mu otočíte hlavou, a pokud mu funguje aspoň most a prodloužená mícha při otočení hlavou pohlédne do protisměru jako panenka na hraní) vyhaslý. 

Později, při opakovaném vyšetření, na bolestivý podnět nemocná propne ruce. Tomu se říká decerebrační rigidita, jde o reflex vycházející z mozkového kmene a je to špatné znamení, říká, že mozková kůra je mimo provoz. 

To vypadá zle. To není jen somnolence, to je koma, a sice koma II. stupně. 

 

 

 

 

 

 

Od sanitáků se dovídám, že paní byla nalezena svou dcerou. Ta se o ní stará. Večer ji spoluuložila do lůžka, pak ji šla druhý den zkontrolovat  a našla ji ještě odpoledne v posteli, nereagující. 

Jedeme na CT, tedy výpočetní tomogram. Tento výdobytek moderní techniky za minutu odhalí, zda je v mozku krvácení, či nějaká hrubá porucha, jako třeba velký nádor. A protože naše nemocná už asi leží v komatu nějakou dobu, takže i mrtvice by měla být vidět. 

Jsem už přece jen pamětník. Pamatuji na přednášky z biofyziky krátce po revoluci. Tehdy byly v ČSSR - tak se to ještě jmenovalo, pomlčková válka přišla až na jaře - jen asi tři tomografy a byly nám popsány jako výkřik nejmodernější výpočetní techniky. Ostatně, ten princip mi tehdy připadal jako zázrak. Dnes má počítačový tomogram každé radiologické oddělení a CT je dnes asi tak běžné jako byl dřív rentgen plic. 

Jenže CT neukazuje nic. A to ani angiografie, virtuální zobrazení mozkových tepen. Uzávěr zadní mozkové tepny, tzv. arteria bazilaris, je vzácný, ale může zpusobit rovnou koma. Jenže u naší nemocné jsou všechny tepny průchozí. 

Zanedlouho přijde laboratoř. Nic, co by vysvětlovalo její stav. Všechny ukazatelé - ionty, ledvinné a jaterní parametry, krevní cukr...vše předpisově v černých číslech. Začíná to být vážnější. Nemám páru, co jí může být, a to mne s odpuštěním s*** Nemocné je sice skoro devadesát, přesně osmdesát osm. Ale byla dosud zdravá, jak se dovídám později v telefonátu od její dcery, tedy zdravá, jak jen může člověk v takovém věku být. Předchozího večera ještě chodila, i když už špatně. Ulehla ke spánku a už se neprobudila....

Usnout a už se neprobudit je  hezká smrt. Ale není to cíl naší práce. 

Co je cílem naší práce? Aniž bych teď filozofoval, cílem je - když už umřít, tak s prokázanou diagnózou. 

V telefonátu s dcerou mé nemocné jsem se ještě pokusil vytvořit tak zvaný testament, tak se tomu tady říká. 

Zjistit přání nemocní, jak daleko máme jít s intenzivní terapií. Kdybych se jí mohl zeptat, přála by i oživování s masáží srdce umělé dýchání a napojení na přístroj? Bude jí devadesát. Pokud takového člověka napojíme na ventilátor, s největší pravděpodobností se jej už nikdy nepodaří odpojit. I podle studií takto stáří lidé už z podobných zásahů obvykle neprofitují. 

Proto se ptám dcery své nemocné: "Existuje nějaké Patientenverfügung nebo Vorsorgevollmacht"? Nevím, jak by se tyhle dokumenty daly přesně přeložit do češtiny, aby to čtenáře nemátlo. Asi něco jako - dokumentované dřívější přání nemocné, pověření pro případ neschopnosti se rozhodovat či jak... -"Ne, nemyslelo se na to." - "Dobře, a kdyby paní matka mohla mluvit, byla by si přála nebo souhlasila by i s reanimací, s tím, že skončí na řízené dýchání?" Na to se těžko odpovídá. Ale stačí mi odpověď oné ženy: "Ne, maminka se bála a nikdy by nechtěla skončit jako nemohoucí..." 

 

 

 

Jistě, to by nechtěl nikdo, ale ne vždy se tomu dá zabránit. Ale pro mne pro tento moment jasná výpověď. O chvíli později telefonuju s kolegyní s JIP. Formálně by totiž měla nemocná být již nyní intubována a na ventilátoru. Ale... Brzy se domluvíme  -  uděláme vše,  co má smysl, však na ventilátor ji dávat nebudeme. 

Moje pacientka se horší i dýcháním. Je promodralá a na monitoru klesá kyslíková saturace k 85 procentům. Normální je přes 94. 90 ještě jde, pod osmdesát musí definitivně na ventilátor. 

Zatím pověsíme kyslíkovou masku. Protože má poněkud zapadlou čelist, pokoušela se jí kolegyně zasunout tubus do úst, tzv Gürtel-tubus. Aby se pootevřely dýchací cesty. Jenže zvolila chybnou velikost a tubus ji poškrábal. Najednou je v ústech nemocné plno krve a hrozí, že trochu vdechne, takže urgentní odsávání.  

Vše, co má smysl... Tak se to obvykle říká. Protimluv. Jako bychom jinak dělali něco, co nemá smysl...

Nemocné nechám píchnout jednu ampuli flumazenilu a o něco později ampuli Naloxonu. To pro případ, že by byla intoxikovaná, otrávená. První blokuje účinek benzodiazepinů, ke kterým patří i různé dryjáky na spaní. A druhý účinek opiátů. Moc tomu šance nedávám, nemá známky otravy,  ani telefonát nenaznačoval, že by si chtěla sáhnout na život, a pořádně ani neměla čím, i když její dcera říkala cosi o prášcích na bolest, jmenovitě tramadolu. 

Nakonec předposlední, co mě ještě napadlo. Nechám nemocné pověsit infuzi s 500 mg levetiracetamu. Levetiracetam je antiepileptikum, nedávno plně schválené i pro epileptický status. To pro případ, že by koma bylo způsobeno epileptickým statusem. Běžící epileptický záchvat totiž nemusí znamenat, že pacient má křeče,  jak je známe z filmů. Často je důsledek jen ten, že nemocný nejde probudit, někdy mívá i různé těžko vysvětlitelné neurologické příznaky,  často stočený pohled. EEG, které by hned odhalilo epileptickou aktivitu  v mozku, jsem zrovna po ruce neměl, tak jen výstřel naslepo. Jak se později mělo ukázat, tohle nebylo špatně.

Zbýval ještě poslední krok který mě napadl Požádal jsem proto sestry, ať mi připraví lumbální punkci. Vyloučit encefalitidu -  zánět mozku,  jako příčinu tohoto stavu poruchy vědomí. 

Moje nemocná neměla typické příznaky pro encefalitidu. Chyběla horečka a zvracení,  taky obvykle popisována ztuhlá šíje. Jenže víme že právě tyhle nemoci u starých lidí a u malých dětí probíhají často atypicky. 

Lumbální punkce byla ale velice obtížná. Vleže se mi nepodařilo trefit páteřní kanál a získat mok ani na třetí pokus, a už jsem uvažoval, že další pokusy vzdám. Stará chorobně změněná páteř, možná pokroucená skoliózou, není dobrá výchozí podmínka. 

Požádal jsem ale sanitáře, aby mi nemocnou posadili. Nebyla nějak moc těžká, vážila, jak jsem později zjistil, sotva 50 kg a pro dva chlapy nebyl problém i posadit a držet pod rameny, i když byla v bezvědomí. 

Nakonec se mi podařilo mozkomíšní mok získat, i když byl zbarvený přimíšenou krví. Analýza krvavě zbarveného moku je obtížnější a může být zatížená chybou. Počet buněk, důležitý parametr, je při krevní příměsi zkreslený. V laboratoři mají být zvyklí počítat erytrocyty a potom přepočítávat skutečný počet patologických bílých krvinek ve vztahu k množství erytrocytů.

 

 

Po tom všem jsem nemocnou odeslal na oddělení. Sestrám jsem do telefonu řekl, že jde o ryze paliativní případ. Sice ji vezmeme na monitor, ale... na jednolůžkový pokoj. Nečekal jsem, že dožije rána...

Moje nemocná už byla odvezena na stanici, když přišel výsledek z laboratoře. 

K mému údivu bylo v mozkomíšním moku skutečně abnormální větší množství bílých krvinek, ne moc velké, ale zase dost na to,  aby bylo vysvětleno jen krevní příměsí. 

Takže přeci jen encefalitida - mozkový zánět jako příčina poruchy vědomí? 

Je to aspoň nějaká věc které se dá chytnout. I když prognózu mé nemocné to moc nezlepšuje. 

Rozepíšu kombinaci kterou obvykle léčíme encefalitidu, než přijdou další výsledky. Antibiotika a acyklovir. Látka, která blokuje množení herpes virů. Podává se ze začátku naslepo pro případ, že by šlo o encefalitidu způsobenou herpes viry. Ty jsou nejnebezpečnější, neléčené vedou k jisté smrti, ale tento lék dovede účinně zabrzdit nemoc a je život zachraňující.

Poznámka: Už jsem se o tom zmínil v článku o soudcích zde

Bylo už hodně pozdě. Zkusil jsem se zavřít na inspekčním pokoji a usnout. Čekal jsem, že mě probudí telefonát, že moje nemocná je již mrtvá. A přemýšlel, jak vyplním umrťák. 

----

Ráno jsem přišel za sestrami, a rovnou jsem se zeptal zda moje nemocná ještě žije a dýchá. Jaké bylo moje překvapení -  odpověď, že  "žije a nadává nám a hádá se s námi." Teď je trochu neklidná, právě rozlila čaj. 

Přišel jsem na pokoj a svou pacientku jsem nepoznal. Okamžitě na mě zaměřila pohled a začala mi nadávat, co po ní chci.  Byla dozajista zmatená - pravděpodobně nevěděla, kde je a co se s ní děje. 

Není divu po takovém stavu. Jenomže - nyní byla na míle vzdálená kómatu, ve kterém jsem ji přijímal.

V dalším průběhu se jen zlepšovala. Ukázaly se ale další problémy. Třeba anémie - chudokrevnost. Byla nápadná ve vstupní laboratoři a dál se zhoršovala, takže byla na místě tranfúze. Při poučení s transfúzí souhlasila, ale když přišly objednané krevní konzervy (náplavy červených krvinek), v průběhu transfúze si najednou vytrhla flexilu a konzervu nechala pak vytéci do postele a na zem. Vypadalo to pak jak u řezníků.

(O škodě nemluvě. Dárce krve by asi nepotěšilo, kdyby zjistil, že jeho odběr skončil na podlaze.)

 Přes tyto stavy se trvale lepšila. Minulý pátek byla v pořádku propuštěna domů. 

Na vizitách jsem obvykle říkal: "Paní na počátku v komatu, nyní při vědomí, sice desorientovaná, ale bez výraznějších neurologických výpadků. Zázračné zmrtvýchvstání." Mým ateistickým kolegům se to moc nelíbilo. A někteří pravili: "Jo uzdravil Bůh a my jsme jeho služebníci." A další pak dodal: "No třeba ji posedl Ďábel a my jsme ho vyhnali acyklovirem a levetiracetamem, akorát jsme to nedali posvětit." Ale pak dodal: "Nejsme v kostele, takže budeme věřit na počínající encefalititu a epileptický status a ona měla jen štěstí, že zaregovala na léčbu.Ne vždy se to povede. 

 

 

Nejde o zcela ojedinělý jev. Koncem minulého týdne se objevila další starší žena, původně s podezřením na mozkový infarkt, tedy mrtvici. 

Paréza (obrna) pravé strany, oči stočené doleva a porucha vědomí. A na magnetické rezonanci, která byla zrovna provedena celkem rychle, nic, tedy žádné známky ischemie, lidově řečeno mrtvice. Zato na EEG grafu měla tentokrát jasnou epileptickou aktivitu. Zahájili jsme léčbu levetiracetamem - tentokrát najisto, a později přidali  i lakosamid. To jsou nová moderní antiepiletika. Uvažovali jsme, že pokud léčba selže, zkusíme nasadit starý dobrý fenytoin. Ten je v normální epileptologii skoro opuštěný pro velké množství velkých účinků, ale moje osobní zkušenost - při léčbě těžko zvládnutelné epilepsie - funguje, i když vše ostatní selže. Nebylo ale třeba, po víkendu nás tato nemocná pozdravila s úsměvem a byla skoro bez potíží. Akorát ve své senilitě se divila, že je v nemocnici, protože vůbec nevěděla, jak se do ní dostala. 

Nebyl to ani můj první případ. Pamatuji si na asi osmdesátiletou paní, přijatou taky v komatu, které jsem naslepo podal levetiracetam. Druhý den byla v pořádku bez potíží. Podobně jako v popsaných kauzách. Bylo to však na jiném pracovišti, asi před 4 lety.

Podle odborné literatury je tzv. subtilní status epilepticus (epileptický záchvat bez dalších projevů, jako jsou křeče) velmi častý a odpovídá až za třetinu všech případů nemocných přijatých v komatu. Proto se po vyloučení metabolické příčiny nebo akutního onemocnění jako mrtvice či encefalitidy má jako další vyšetření provést EEG, právě s otázkou po epileptické aktivitě. A pokud není dostupné, zlouší se naslepo léčba antiepilepiky. Takže - se zase až o takový zázrak nejednalo. Vše má nějaké racionální vysvětlení.