Pomocná navigace

Postranní panel se rozklikne ikonkou vlevo nahoře

Věřte hysterkám (aneb psychosomatické onemocnění)

Baví mě tahle detektivka, kdy nemocný přijde s nějakými potížemi, a my se snažíme zjistit, co mu je. A podle možnosti pak navrhnout a doporučit nejlepší řešení. 
Je to často napínavé a bývají přitom zvraty a nečekaná odhalení. 
Někdy je i v medicíně onen vrah zahradník, který se objevoval od samého začátku, ale odhalen je až nakonec, protože byl tak nenápadný, že si jej nikdo nevšiml. 
 


 

Bohužel objasnitelnost  těchto detektivních případů nemusí být vysoká, a to ani ve srovnání s kriminálkou. Tak 30-50 procent. A tak, jako v detektivkách je lepší objasnitelnost těch těžkých zločinů jako vražd, zatímco u kapesních krádeží mizivá, tak i lékařům se spíš podaří odhalit ta vážná a ohrožující onemocnění, zatímco na příčinu těch méně závažných se nepřijde nebo se přijde až zadlouho. 

A jako policie většinu vyšetřování nakonec odloží s poznámkou: "Pachatele se nepodařilo vypátrat," tak i velká část našeho hledání skončí s podobným výsledkem. Většinou jsou naši pacienti spokojeni s ujištěním: "Nenašlo jsme nic vážného." Bývají to potíže, se kterými mohou naši pacienti žít, různé nepříjemné pocity či bolesti, které ale časem polevují, anebo se dají zahnat nějakou tabletkou, jak se tomu říká: symptomatická léčba

Dosti často se různými neobjasnitelnými tělesnými problémy projevuje nemocná duše. 
Pak se mluví o psychosomatických potížích (v překladu - potíže tělesné, ale psychického původu).  Je to celkem častý jev. Nemocní s psychosomatickými potížemi často trpí, bývají nespokojení, cítí se odbýváni. 
Zhusta  za to může chybná komunikace,kdy je nemocným problém nedostatečně vysvětlen. Ale někteří nemocní jsou s tímto vysvětlením nespokojení. Pak se stávají pro lékaře a zdravotníky těmi obtížnými. Typické je, že opakovaně přicházejí s měnlivými potížemi, dožadují se pozornosti a dalších vyšetření, ale nejsou spokojeni s jejich výsledky a někdy střídají své lékaře. V horším případě začnou kverulovat a psát stížnosti. 

Jejich lékaři však občas zapomenou, že označení potíží za psychosomatické je vylučující diagnózou, poté, co byla vyloučená organická onemocnění, zejména ta vážnější.

O této mladé ženě ve věku kolem 36 let jsem si od začátku myslel, že to bude též takový případ. Přišla do nemocnice a ohlásila se na urgentním příjmu,  se sbalenou taškou věcí, a motala se mezi sanitkami přivážejícími nemocné s mrtvicemi, epileptickými záchvaty a komatem. Ten den byl celkem provoz, takže strávila několik hodin v čekárně. Když jsem se k ní konečně kolem deseti večer dostal, asi toho měla plné zuby, neboť seděla v čekárně přes čtyři hodiny, zrovna tak jako jsem měl plné zuby všeho i já sám.   
Byl jsem po tom dni, kdyb bylo několik akutních případů, dosti  unavený a nejspíš poněkud nevrlý, a právě z takových situací vzniká ona kritika lékařů za aroganci a nezájem o nemocné. 
 
Začala své vyprávění: 
- "Potíže mám asi od léta. Objevila se pálivá bolest v levém třísle. Bylo to léčeno jako pásový opar, ale nikdy se mi neobjevily ty puchýřky. Tyhle bolesti pak přešly, ale někdy od podzimu mám pořád mravenčení v nohách. Bylo to hodně nepříjemné. Později po Vánocích se mi objevilo mravenčení v obou rukou. To mravenčení v nohách se zatím vytratilo. 
--"Dobře, v pořádku", odpovídám a nutím se k trpělivosti. "A proč jste nyní tady, po několika měsících potíží zrovna na pohotovosti v devět večer?"
- "Včera mě začaly ty ruce bolet. Celé ruce, od ramen po dlaně. A obě stejně. A bolely mě tak, že jsem nemohla v noci spát. A mám pocit, že jsou těžké. Jako bych je ani nemohla zvednout a něco do nich vzít." 
 
 

 
 
A pak pokračovala: "Mám strach, že je to něco vážného."
-- "Byla jste s tím někde, byla jste už někde vyšetřena, když se to táhne už tak dlouho?"
- "Byla jsem u ambulantního neurologa."

-- "Co s vámi udělal?" zeptal jsem se poté, co jsem se zeptal na jméno toho ambulantního neurologa s privátní praxí. 

To jméno mi bylo povědomé, ale na tomto místě pracuju teprve krátce, nikoho tu neznám.  
- "No dělal mi měření nervů. Ale prý je všechno v pořádku, nic nenašel."

Chvíli jsem totiž uvažoval, zda její potíže v rukou nemohou pocházet ze syndromu karpálního tunelu. I když by měly bolet jen ruce a vlastně jen dlaně a prsty, a navíc ne všechny, jen první tři od palce, typicky v noci nebo při zátěži, vím ze zkušenosti, že to tak nebývá. Vyšetřoval jsem dříve na elektroneurografii spoustu horníků se syndromem karpálního tunelu jako screening nemoci z povolání. Sbíječky ničí ruce a s nimi i středový nerv, který prochází tunelem pod vazem na zápěstí. Pokud zbytní a je utiskován okolními šlachami, dělá různé potíže - od nepříjemného mravenčení a brnění přes bolest až po oslabení palce. I když by měly potíže zůstat dle učebnic omezeny na ruce, ze zkušenosti víme, že se šíří do paží a ramenou a nakonec bolí vše. Jenže - kdyby byl syndrom karpálního tunelu jediným zdrojem jejich potíží, ambulantní neurolog by už na to určitě dávno přišel.

-- "A co s vámi dělal dál?"
- "Objednal mě na magnetickou rezonanci. Krční páteře. Jestli prý to není od krční páteře."
-- "Takže máte připravený celý program ambulantně. A proč jste tady?"
- "Termín na magnetickou rezonanci mám až za měsíc. A bolí to se nedá vydržet."

Nemocná ve mne nevzbuzovala důvěru. Už z toho důvodu, že přišla na pohotovost se sbalenými věcmi. Na pohotovost vozí lidi sanitky, a zcela nepřipravené. Vyšetřil jsem ji a nenašel nic abnormálního. Zcela normální citlivost, zcela normální nález v reflexech. Pak jsem se zeptal na to, jak spí (lidi s psychosomatickými potížemi obvykle trpí poruchami  spánku), a když mi pak začala popisovat problémy v práci, kde pracuje jako vedoucí zařízení pro děti, ve kterém v posledních měsících v souvislosti s COVID pandemií a karanténami, zdálo se být vymalováno. Ještě chyběla informace, že se rozvádí, nebo má milence, nebo má dluhy. 

Nevěřil jsem v té chvíli, že její potíže mohou mít nějaký organický podklad, tedy že mají jinou příčinu, než v hlavě. Uznala to i sama:
"Myslíte, že máte nějakou těžkou nemoc, anebo že to je spíš všechno z nervů a v hlavě?"
-"Určitě to je z nervů. Ale co mám dělat?"

Měl jsem pokušení jí vyhodit a poslat domů. Pokud ji přijmu, bude můj šéf na mne vrčet, proč blokuji lůžka, hlavně v této době, kdy kvůli COVID omezeného provozu jich máme i tak málo. Je mi jasné, že může mít potíže s pojišťovnou. Ze svého pracoviště znám takové dopisy a oznámení, v překladu asi takto: "Potíže nemocné by mohly být při dobré organizaci objasněny ambulantně. Náklady za hospitalizaci proto nemůžeme převzít. Vyplacená položka: 1200 Eur. Úhrada: 0 Eur. Rozdíl prosím vraťte v příštím vyúčtování...." Takové dopisy chodí čím dál častěji a nyní již pravidelně. Obvykle pak nastává sporné řízení s odvoláními a nejistým výsledkem. Je to bohužel zvláštní, že hodně záleží na "správné" formulaci propouštěcí zprávy. Revizní pracovníci pojišťoven jsou často hloupí a problematice nerozumí vůbec. Jako správní byrokrati se pak drží formalit. Stačí, když o záznamu komplexní péče chybí jediná položka měření tlaku za 80 hodin a škrtnou celý program, pro nedodržení předepsaného standardu. Ztráta 3 - 4 tisíc euro. Pokud se vám to za měsíc stane třikrát, je to na kobereček pro primáře u ředitele. A neuděláte s tím nic, předpis říká, že musí být každý zaznamenaný tlak dokumentován. 

Pokud bych u své nemocné napsal do zprávy, že přišla pro tři měsíce trvající potíže, pojišťovna by celou hospitalizac odmítla proplatit. "To jde i ambulantně". Takže musím zapsat: "Zhoršení potíží, rozvoj bolestí až subjektivně hodnocené 8 z deseti bodů vizuální skály, pocit slabosti a spojeno se značnou úzkostí." Není to nepravda a revizní pracovníci pojišťovny tohle budou těžko vyvracet, pokud přijde ke sporu o úhradu. 

Nejsou to zlí doktoři, ale bývají to pojišťovny, které v rozporu se svými reklamami svým klientům škodí. Některé jsou tím pověstné. Myslím, že v České republice to není jiné.

Nakonec posílám svou nemocnou na oddělení. Nebylo až tak samozřejmé najít místo v době omezeného provozu. Vypsal jsem jí léčbu antidepresivy. Nízké dávky některých antidepresiv dobře zvyšují hladinu vnímání bolesti, a i když nepůsobí přímo analgeticky, pomáhají bolesti lépe snášet a patří ke standardu léčby chronických bolestí. Zejména starý dobrý amitriptylin a příbuzná psychofarmaka mají tuhle vlastnost a mám s nimi dobrou zkušenost u svých nemocných. 

Nakonec i starší kolega, který pak péči o tuto mladou ženu převzal, a který má sám podle starších předpisů i velkou praxi v psychiatrii, tento úsudek potvrdil: "Jasně psychosomatické potíže bez objektivního nálezu, doplníme magentickou rezonanci, která stejně již byla plánována, zopakujeme elektrofyziologii, a asi přeložíme na psychiatrické oddělení k další léčbě. 

Práce na stroke unit je dynamická, pacienti se rychle střídají, každý den něco nového, takže není divu, za tři dny jsem už na tuto mladou ženu skoro zapomněl. Byla sobota, náhodou jsem právě tohoto kolegu zase střídal ve službě, když mi pravil:  "Viděl jsi tu magnetickou rezonanci od paní X?"
- "Ne, proč?  Má tam snad něco?" 
-- "No jejej, podívej se..." 
 

Pro ilustraci svých článků obvykle používám obrázky stažené z veřejných zdrojů z internetu, ale tento je zrovna autentický. Můžete si všimnout světlého místa v průběhu krční míchy. 
- "Zánětlivé ložisko?"
-- "Ano, asi roztroušená skleróza." 
- "Je to v míše, není to spíš Neuromyelitis optica?" 

Neuromyelitis optica, Devicuv syndrom, byla dřív považována za varietu roztroušené sklerózy, s typickým postižením míchy vedoucím k poruše hybnosti končetin a zrakového nervu s poškozením zraku, někdy těžkým. A bohužel s horší prognózou. Dnes se považuje za zcela odlišné onemocnění, s jiným mechanismem imunologických reakcí a tvorbou jiného spektra protilátek, než je u roztroušené sklerózy, i léčebné postupy jsou jiné. Bohužel pořád platí, že na léčbu zabírá hůře, než roztroušená skleróza.

- "Je to ve vyšetřování, myslíme spíš, že je to roztroušená skleróza s míšním postižením. Každopádně má už za sebou lumbální punkci a zrovna běží pulz steroidní léčby."

Byl to každopádně zajímavý případ. Na zánětlivé postižení míchy nemyslel nikdo z nás, ta paní neměla žádné typické potíže jako poruchy rovnováhy nebo chůze. Samozřejmě, při zpětném pohledu jsou ty poruchy čití a mravenčení jasným příznakem tohoto dosud neodhaleného onemocnění. 

Byl jsem opravdu rád, že jsem ji přijal na oddělení, a za kolegy jsem byl i rád, že ji vzali vážně a doplnili plánovaná vyšetření a neposlali rovnou na psychiatrii. Protože - i to se stává. Pak by tento fall skončil v rubrice omyly a chyby, protože dřív či později by se na onemocnění přišlo. Neléčené by se asi dále rozvíjelo a přineslo další příznaky. Magnetická rezonance byla již ambulantně plánovaná, na onemocnění by se ale přišlo o měsíc později. 

To by nám a hlavně mně přineslo ostudu, možná ztrátu důvěry této nemocné. A bohužel i zhoršení prognózy, na ataku zánětlivého onemocnění je třeba reagovat co nejdříve, aby se předešlo hrozícím trvalým škodám na nervových drahách.  Zlaté pravidlo medicíny - nemocným se vyplatí někdy věřit. I těm s psychosomatickými potížemi, tedy hysterkám.

 


 


Komentáře

  1. Uf, mám stejné příznaky, jen ne tak silné, budu doufat, že jsem ta hysterka...

    OdpovědětVymazat
  2. To som rada, že to takto dobre dopadlo a verím, že Vy tiež.

    OdpovědětVymazat
  3. Někdy jsou netypické příčiny skryty poměrně zákeřně hluboko, je dobře že se najdou, je to občas dost těžké a náročné.

    OdpovědětVymazat

Okomentovat

Nejlépe hodnocené

Proč je tu vlastně tento blog

Konfrontace

Když doktor myslí, že je nemocný

Omyl VI - Bolesti na hrudi

Obyčejná