Věřte hysterkám (aneb psychosomatické onemocnění)
Bohužel objasnitelnost těchto detektivních případů nemusí být vysoká, a to ani ve srovnání s kriminálkou. Tak 30-50 procent. A tak, jako v detektivkách je lepší objasnitelnost těch těžkých zločinů jako vražd, zatímco u kapesních krádeží mizivá, tak i lékařům se spíš podaří odhalit ta vážná a ohrožující onemocnění, zatímco na příčinu těch méně závažných se nepřijde nebo se přijde až zadlouho.
A jako policie většinu vyšetřování nakonec odloží s poznámkou: "Pachatele se nepodařilo vypátrat," tak i velká část našeho hledání skončí s podobným výsledkem. Většinou jsou naši pacienti spokojeni s ujištěním: "Nenašlo jsme nic vážného." Bývají to potíže, se kterými mohou naši pacienti žít, různé nepříjemné pocity či bolesti, které ale časem polevují, anebo se dají zahnat nějakou tabletkou, jak se tomu říká: symptomatická léčba.
Jejich lékaři však občas zapomenou, že označení potíží za psychosomatické je vylučující diagnózou, poté, co byla vyloučená organická onemocnění, zejména ta vážnější.
-- "Co s vámi udělal?" zeptal jsem se poté, co jsem se zeptal na jméno toho ambulantního neurologa s privátní praxí.
Chvíli jsem totiž uvažoval, zda její potíže v rukou nemohou pocházet ze syndromu karpálního tunelu. I když by měly bolet jen ruce a vlastně jen dlaně a prsty, a navíc ne všechny, jen první tři od palce, typicky v noci nebo při zátěži, vím ze zkušenosti, že to tak nebývá. Vyšetřoval jsem dříve na elektroneurografii spoustu horníků se syndromem karpálního tunelu jako screening nemoci z povolání. Sbíječky ničí ruce a s nimi i středový nerv, který prochází tunelem pod vazem na zápěstí. Pokud zbytní a je utiskován okolními šlachami, dělá různé potíže - od nepříjemného mravenčení a brnění přes bolest až po oslabení palce. I když by měly potíže zůstat dle učebnic omezeny na ruce, ze zkušenosti víme, že se šíří do paží a ramenou a nakonec bolí vše. Jenže - kdyby byl syndrom karpálního tunelu jediným zdrojem jejich potíží, ambulantní neurolog by už na to určitě dávno přišel.
Nemocná ve mne nevzbuzovala důvěru. Už z toho důvodu, že přišla na pohotovost se sbalenými věcmi. Na pohotovost vozí lidi sanitky, a zcela nepřipravené. Vyšetřil jsem ji a nenašel nic abnormálního. Zcela normální citlivost, zcela normální nález v reflexech. Pak jsem se zeptal na to, jak spí (lidi s psychosomatickými potížemi obvykle trpí poruchami spánku), a když mi pak začala popisovat problémy v práci, kde pracuje jako vedoucí zařízení pro děti, ve kterém v posledních měsících v souvislosti s COVID pandemií a karanténami, zdálo se být vymalováno. Ještě chyběla informace, že se rozvádí, nebo má milence, nebo má dluhy.
Měl jsem pokušení jí vyhodit a poslat domů. Pokud ji přijmu, bude můj šéf na mne vrčet, proč blokuji lůžka, hlavně v této době, kdy kvůli COVID omezeného provozu jich máme i tak málo. Je mi jasné, že může mít potíže s pojišťovnou. Ze svého pracoviště znám takové dopisy a oznámení, v překladu asi takto: "Potíže nemocné by mohly být při dobré organizaci objasněny ambulantně. Náklady za hospitalizaci proto nemůžeme převzít. Vyplacená položka: 1200 Eur. Úhrada: 0 Eur. Rozdíl prosím vraťte v příštím vyúčtování...." Takové dopisy chodí čím dál častěji a nyní již pravidelně. Obvykle pak nastává sporné řízení s odvoláními a nejistým výsledkem. Je to bohužel zvláštní, že hodně záleží na "správné" formulaci propouštěcí zprávy. Revizní pracovníci pojišťoven jsou často hloupí a problematice nerozumí vůbec. Jako správní byrokrati se pak drží formalit. Stačí, když o záznamu komplexní péče chybí jediná položka měření tlaku za 80 hodin a škrtnou celý program, pro nedodržení předepsaného standardu. Ztráta 3 - 4 tisíc euro. Pokud se vám to za měsíc stane třikrát, je to na kobereček pro primáře u ředitele. A neuděláte s tím nic, předpis říká, že musí být každý zaznamenaný tlak dokumentován.
Pokud bych u své nemocné napsal do zprávy, že přišla pro tři měsíce trvající potíže, pojišťovna by celou hospitalizac odmítla proplatit. "To jde i ambulantně". Takže musím zapsat: "Zhoršení potíží, rozvoj bolestí až subjektivně hodnocené 8 z deseti bodů vizuální skály, pocit slabosti a spojeno se značnou úzkostí." Není to nepravda a revizní pracovníci pojišťovny tohle budou těžko vyvracet, pokud přijde ke sporu o úhradu.
Nejsou to zlí doktoři, ale bývají to pojišťovny, které v rozporu se svými reklamami svým klientům škodí. Některé jsou tím pověstné. Myslím, že v České republice to není jiné.
Nakonec posílám svou nemocnou na oddělení. Nebylo až tak samozřejmé najít místo v době omezeného provozu. Vypsal jsem jí léčbu antidepresivy. Nízké dávky některých antidepresiv dobře zvyšují hladinu vnímání bolesti, a i když nepůsobí přímo analgeticky, pomáhají bolesti lépe snášet a patří ke standardu léčby chronických bolestí. Zejména starý dobrý amitriptylin a příbuzná psychofarmaka mají tuhle vlastnost a mám s nimi dobrou zkušenost u svých nemocných.
Nakonec i starší kolega, který pak péči o tuto mladou ženu převzal, a který má sám podle starších předpisů i velkou praxi v psychiatrii, tento úsudek potvrdil: "Jasně psychosomatické potíže bez objektivního nálezu, doplníme magentickou rezonanci, která stejně již byla plánována, zopakujeme elektrofyziologii, a asi přeložíme na psychiatrické oddělení k další léčbě.
Pro ilustraci svých článků obvykle používám obrázky stažené z veřejných zdrojů z internetu, ale tento je zrovna autentický. Můžete si všimnout světlého místa v průběhu krční míchy.
- "Je to ve vyšetřování, myslíme spíš, že je to roztroušená skleróza s míšním postižením. Každopádně má už za sebou lumbální punkci a zrovna běží pulz steroidní léčby."
To by nám a hlavně mně přineslo ostudu, možná ztrátu důvěry této nemocné. A bohužel i zhoršení prognózy, na ataku zánětlivého onemocnění je třeba reagovat co nejdříve, aby se předešlo hrozícím trvalým škodám na nervových drahách. Zlaté pravidlo medicíny - nemocným se vyplatí někdy věřit. I těm s psychosomatickými potížemi, tedy hysterkám.
Uf, mám stejné příznaky, jen ne tak silné, budu doufat, že jsem ta hysterka...
OdpovědětVymazatTo som rada, že to takto dobre dopadlo a verím, že Vy tiež.
OdpovědětVymazatNěkdy jsou netypické příčiny skryty poměrně zákeřně hluboko, je dobře že se najdou, je to občas dost těžké a náročné.
OdpovědětVymazat