Simulace

Ne, řeč nebude o simulantech, ale o simulacích, tedy o simulovaných situacích. Jen hra, ale snažíme se ji prožít. A zkoušíme vnímat, jako by to bylo skutečné. Jak se praví: Těžko na cvičišti, lehko na bojišti.

Výjezd do nemocnice. Referent a instruktor,  poměrně mladý kluk, představuje situaci...90-letý pán, náhle nevolnost, točení hlavy, cítí se nedobře a nemůže vstát. Přistoupím k lůžku, kde ale leží jen fantom - figura z umělé hmoty. Je ale opatřena výstupy, na které mí kolegové, kteří v simulované situaci hrají saniťáky, pověsí elektrody.  Vybalí z kufrů nádobíčko, zapnou monitor. Já se zatím pokouším domluvit s "pacientem". 

"Je vám devadesát let...budete chtít do nemocnice? Budete chtít v krajním případě i na jednotku intenzivní péče?" 

"To musíš vědět Ty.." odpoví simulovaný hlas, kterým hovoří onen instruktor. 

V kurzech tohoto typu je zvykem, že si všichni tykáme. 

 

 

 

Za chvíli vidím na monitoru problém svého "pacienta". Nepravidelná a hlavně pomalá srdeční akce, kolem 30 úderů za minutu. Vydávám pokyny: "Nachystat a nalepit patch elektrody a připravit se k zevní stimulaci. Budeme držet pohotovost.. Nemocný má bradykardii při atrioventrikulárním bloku 3. stupně," říkám nahlas diagnózu při pohledu na monitor. Instruktor spokojeně přikývne. "Natáhni a podej 1 mg atropinu intravenózně." 

Kolegyně se prohrabuje baglem s ampulkami. Na rozdíl od sanitářů, my doktoři v tom cvičení nejsme, kde co máme najít. Ale za chvíli už opakuje: "Podávám 1 mg atropinu intravenózně..." jako potvrzení toho, že příkaz správně pochopila. 

Tak to má být i v reále. Aby nedošlo k záměně či chybě (ale ne vždy se to děje). A je to kolegyně, takže ví, co je správně. I když hraje sanitářku. Kdybych plácl nějakou hloupost, tak odpoví zdvořile s respektem třeba: "Připravuji 5 mg metoprololu, je to tak správně? Pacient má bradykardii a neměl by dostat spíše atropin??" 

 

 

1 mg atropinu podán.... na monitoru ale beze změny. Dávám další příkaz: "Natáhneme ještě jednou atropin a prosím nachystejte  adrenalin v ředění 1.100. Tzn. ampuli 1 mg do desítky stříkačky, 9 ml odstříknout a dotáhnout roztok znovu do deseti. Teď prosím podat opět jeden miligram atropinu intravenózně."

Kolegyně podala jednu stříkačku, a pak druhou. Ampulky vypadají přesně tak, jak je máme v sanitkách. Ale jsou to jen atrapy, vyráběné pro taková cvičení, je v nich jen voda. Plýtvat skutečnými léky by bylo drahé, takové ampulky stojí běžně několik euro, některé i několik desítek eur. 

Obrátím se na svého nemocného: "Jak vám je?" "Stojí to za nic, spíš hůře. Pomůžete mi?" "Budu se snažit", slibuji. "Budeme stimulovat. Začneme 30 miliampery a stoupat, dokud neuvidíme pravidelnou akci, frekvenci prosím nastavit na obvyklých 70 za minutu. Prosím natáhnout morfin, 10 mg na 10 mililitrů a podáme hned 5 miligamů intravenózně." No jo, ona elektrostimulace tedy elektrošoky dost bolí. Ale při 50 miliamperech se objevuje stimulovaná akce na monitoru.

 

 

"Stop" řekne instruktor a simulace končí. Další tři kolegové ze skupiny, kteří nás jen sledovali, teď vyskočí a pomohou nám uklidit. Za dvě nebo tři minuty je nachystáno na další scénář. 

Vystřídáme se  postupně za ty dva dny semináře všichni ve všech rolích,  při nejrůznějších situacích a diagnózách. 

Teď si ale sedáme na židličky do kruhu  a instruktor mě osloví jako první. Hrál jsem lékaře a a vedoucího týmu. "Jak se cítil ve funkci? A jak jsi byl spokojený s týmem?" "V pohodě, hned jsem poznal, o co kráčí, nebylo to moc těžké...věděl jsem co mám dělat..." 

I ostatní dva co dělali sanitáře byli spokojení s vedením - jasné instrukce, zpětná vazba. Řešíme odborné věci.... "Proč jsi sáhl k atropinu?" "Šlo o atrioventrikulární blok, ale nikoliv druhého stupně. V takovém případě je atropin nedoporučený, může situaci paradoxně zhoršit. Ale u třetího stupně o tom nevím.... ostatně v amerických standardech je doporučen vždy." 

"V pořádku, ale pak jsi vzal ředěný adrenalin. Není to přímo chyba, ale lepší by bylo bez dalšího zdržování přistoupit rovnou ke stimulaci. Ten pacient byl nestabilní a elektrika je lepší než pokusy s léky." 

I když se v té situaci cítím jako při zkoušce, ex post je to dobře. Protože až narazím na skutečného pacienta, už budu vědět že se nemám zdržovat s adrenalinem. 

A je to reálná situace. Vzpomínám si na svůj první výjezd v nové práci. Nahlášeno jako synkopa, ale přijeli jsme k pánovi asi ve věku necelých 70 let, který měl na monitoru přesně takový nález, jako v simulaci. Atrioventrikulární blok třetího stupně, pomalá srdeční akce, 30 úderů pro minutu nebo i pomaleji. A pokaždé, když se ještě zpomalila, můj nemocný omdlel. Ztratil vědomí a oči se mu vyvrátily vzhůru, přesně jak to znám u synkopy. Jenom při nakládání do sanitky omdlel asi třikrát. 

Tohoto nemocného jsem se taky pokusil stabilizovat ředěným adrenalinem. Ale zareagoval paradoxně, nečekaně.  Srdce se mu rozběhlo jako splašené a vyskočil mu krevní tlak na systolickou hodnotu přes 220 mm rtuťového sloupce, že jsem uvažoval, že mu rychle budu muset podávat uradipil, abych ten tlak zase srazil. Sice se můj pacient později stabilizoval, dokonce se mu upravil i rytmus do té míry, že musel při přijetí do nemocnice ukázat záznamy, aby mi vůbec věřili. 

Ale napříště budu v takovém případě taky stimulovat, po tom, co jsem se nyní naučil. 

Jiná situace v jiném kurze. 

Opět jako vedoucí týmu... simulovaná situace: Muž pobodaný na nějaké diskotéce, zhoršující se dušnost. Nestabilní hrudník. Nakonec intubován, ale dýchání se nelepší. Navíc vzduchové bublinky pod kůži, a krční žíly naběhlé. Je to vlastně nápověda, nevím, zda to chodí v reále tak jednoznačně (i když, jednou jsem to viděl. Pneumotorax s podkožním emfyzemem. Jako by nemocnému někdo nafoukl od kůži vzduch... kůže napjatá a na dotek praskala jako by bubinky.. Tehdy šlo ale o poranění jícnu s průnikem do hrudní dutiny při banálním vyšetření jícnovou sondou a bylo to hodně nepříjemné).

"Musím zavést drén, anebo aspoň provést odlehčovací punkci." "Správně, kam budeš píchat?" "Medioklavikulární čára, první mezižebří..." 

 

 

Špatná odpověď. Jasně, dyť první mezižebří ani není vidět či hmatat. "Tady" ukazuji na figuríně. Není to špatně, ale instruktor je neoblomný: "Definuj, kam se to přesně píchá..." Naštěstí nejsem u zkoušky a nevyletím. Protože nevědět takovou věc je hrubá neznalost. I když v reále bych asi postupoval jinak. V jiném kurze doporučili nezdržovat se punkcí a rovnou zavést drén. "Jak bys ten dren zaváděl?" zkouší mě ještě instruktor Jasně, chce slyšet, že tupou preparací. Použít ostrý thokar - průbojník - je totiž pochybení...

Je povinností lékaře se soustavně a trvale vzdělávat. Povinnost uložená zákonem jak v ČR tak v DE. V obou zemích to lékařské komory kontrolují, účast na vzdělávacích akcích je bodována a lékaři musí vykázat určitý počet bodů za časové období, jinak jim hrozí postihy. Nu mně to nehrozí, všechny certifikáty mám v pořádku a na svém kontě u lékařské komory mám skoro 900 bodů, minimum je 250 za 5 let. 

Navštěvoval jsem pravidelně školení jak pro záchranáře, tak ve svém oboru. Účastnil jsem se kongresů. Covid přinesl novinku, online přednášky a vzdělávací akce. To se mi velmi líbilo. Byl jsem na několika přednáškách a konferencích, organzovaných přes zoom nebo skype, podobně jako online výuka. A bylo to velmi příjemné, ležet v posteli a popíjet pivo a přitom současně sedět na přednášce klidně 500 km daleko.  V současné době tuhle online formu preferuju. 

Navštěvoval jsem a pravidelně navštěvuji refresh kurzy pro záchranáře organizované lékařskými komorami. Obvykle jsou v sobotu, tedy ve volném čase, a mají charakter pravidelného školení. Přednášky jsou zaměřené na aktuální problémy. Poslední byly třeba věnované popáleninám, narkóze a taky tomu, jak postupovat při hromadných nehodách a triáži. (To je kapitola sama pro sebe, která si zaslouží svůj zvláštní článek někdy v budoucnu). 

Asi před necelým rokem jsem odpovídal v jakési anketě pro lékaře záchranky. Mimo jiné tam byla otázka: "Který z těchto kurzů nebo který z certifikátu jste absolvovali?" A na výběr bylo: ACLS, PALS, Notfallsonographie, Traumakurs. Trochu jsem se zastyděl, když jsem si uvědomil, že vlastně nemám žádný z doporučených diplomů. A rozhodl se to na stará kolena napravit, uvažujíce, že jsem asi v poločase své kariéry v záchrance. Zrovna jsem absolvoval školení v zajišťování dýchacích cest. Ač bylo jen na fantomech, které se za praxi nepočítají, byly simulovány různé situace. Je jasné, že člověk je člověk, má jiné vlastnosti, ale jde o formu zažitého.

Asi nejtěžší simulovaná situace byl pacient s těžkou alergií na včelí bodnutí, s rozsáhlým otokem jazyka, který zcela ucpal dýchací cesty, a současným alergickým šokem a srdeční zástavou. Reagoval jsem správně - vlastně šlo o to, provést koniotomii za běžící reanimace a současného podání protialergických léků. Nevím, zda by v reále takový nemocný měl skutečně šance na přežití, ale aspoň jsem byl na to nějak teoreticky připraven. 

Koniotomie je urgentní zákrok, poslední možnost zajistit dýchání u nemocného, který je v situaci, že nemůže dýchat a nejde provést intubaci, tedy zavedení oné rourky do dýchacích cest. Třeba právě z toho důvodů, že dýchací cesty jsou ucpané, třeba otokem nebo cizím tělesem. V každém kurzu se to nacvičuje - buď na modelech z umělé hmoty nebo na modelech upravených z vepřových hrtanů, které se prý podobají našim. Skalpelem naříznout kůži na krku, tam, kde se sbíhají první dvě krční chrupavky, a proříznout vaz mezi nimi, do otvoru strčit rourku. Vypadá to jednoduše a v málo kvalitní literatuře a filmech či seriálech ala Modrý kód na to narazíte, v nouzi to prováději hrdinové v restauraci pomocí příboru a namísto tracheální kanyly zastrčí do krku třeba slámku nebo obal od péra, ale v reále to tak nechodí. 

 

 

Na ACLS kurze (Advanced Cardiac Life Support - kurzy, ve kterých se vyučuje reanimace podle protokolů americké kardiologické společnosti, které údajně zajištǔjí největší pravděpodobnost přežití s dobrým výsledkem) jsme si mohli procvičit opravdu nejrůznější situace srdečního selhání s reanimací. Kurz byl zakončen zkouškou s cerfitikátem, který by se měl ale každé dva roky obnovovat. Dnes si myslím, že tento nebo podobný certifikát by měl být povinný pro každého záchranáře. Neučí se jen teorie, ale i takové věci, jako optimální způsob komunikace. Právě takový, jaký jsem popsal na začátku, styl, který garantuje respekt a předchází emocím a nedorozuměním, ale současně chrání pacienta před případnými omyly a chybami. 

 

 

Nedávno jsem absolvoval podobný kurz, a sice PTHLS (Prehospital Trauma Life Support). Ten byl zase zaměřen na postup při úrazech, ale ne běžných zlomeninách, spíše při polytraumatech - popáleniny, pády z velké výšky, nehody apod. Tak se stalo, že na stará kolena sbírám certifikáty. V létě se chystám na PALS kurz (pediatric advanced life support). Opět něco nového - ten je zaměřen na reanimaci u dětí, ve věku od čerstvě narozeného po školní věk. Děti mají přece jen jiné vlastnosti a jiné protokoly a těším se, že si hodně zopakuji a budu připraven. Že budu muset někdy zachraňovat a reanimovat malé dítě, to je noční můra. Výjezdy k malým dětem bývají, ale povětšinou jen pro febrilní křeče, horečky nebo mdloby, obvykle při našem příjezdu je dítě jen plačící a vyděšené (často mnohem méně než jeho rodiče), případně jen udivené a prohlíží si strašáky v červeném. Ne, nechtěl bych reanimovat děcko, ale kdyby na to došlo, je dobré být připraven a nacvičen na modelech, neboť těžko na cvičišti...