Omyl XIV - vlastně omylem správně

Ač mám pocit, že jsme teprve někdy před týdnem vítali Nový rok, zase stojíme před Silvestrem. Závěr roku mě zastihl - jak jinak - na záchrance, na poslední 24hodinové službě tohoto roku. 

Nebudu psát o výjezdech, které jsem zatím měl. Veselé by to totiž nebylo. Nemocný s amyotrofickou laterální sklerózou, jenž se náhle začal dusit před našima očima, nečekal nikdo, že to půjde tak rychle. Paní přejetá autem, polytrauma, dopadla ale nakonec dobře... a tak jsem celý den dopisoval teto článek. Poslední článek tohoto roku chci totiž ladit nějak optimisticky. Napíšu tedy o pacientce a případu, který se spíše povedl a dobře dopadl. Je celkem v živé paměti, udál se docela nedávno. 

Službu na akutním příjmu by měli vykonávat -aspoň během normálního dne mimo službu - zkušenější lékaři, ideálně s uzavřeným odborným vzděláním a s atestací nebo krátce před ní. Někde se to tak i děje, ne však u nás. Na příjem jsou posílání ti nejmladší a začátečníci. Sice mohou teoreticky kdykoliv zavolat o pomoc, ale ti starší jsou obvykle přetížení vlastní prací a nemívají čas. 

 

 

A tedy i onoho dne měla službu nejmladší kolegyně, nastoupila vlastně z psychiatrie před pár týdny. A už několikrát olitovala a obrečela, že přišla k nám. Neurologie je bezesporu zajímavější, ale taky mnohem stresovější, než psychiatrie. Protože psychiatrie v reále není Přelet nad kukaččím hnízdem, služba na psychiatrii znamená věnovat se více nebo méně sjetým feťákům a alkoholikům, zhusta bezdomovcům, které někde seberou na ulici (záchytky u nás nemáme a nikdy neměli, vždyť intoxikace je přece nemoc), tu a tam nějaký poďous vyhrožující sebevraždou či sebepoškozením, ale na druhé straně, málokdy jde na psychiatrickém příjmu o život. Spíše hrozí zranění agresívním ožralcem. 

Ten den byl provoz jako obvykle, tedy příšerný, dopoledne sanitka za sanitkou a celkem obtížná rozhodnutí. Začalo to hned ráno, přišel mladý muž kolem 43 let s akutním oslepnutím na levém oku. Můžete se ptát, proč na neurologii, ale oční lékaři mu záhy potvrdili uzávěr sítnicové tepny, a. centralis retinae. Kolegyně k takovému rozhodování zavolala mne. Určitě pamatujete, o podobném případu jsem psal nedávno, v článku off label zde. Tento případ byl ale ještě zajímavější. Ten mladý muž trpěl na systémový lupus erytematodes, tedy na zánětlivé onemocnění pojiva, které často postihuje i cévy (i když později byla i tato diagnóza revmatology zpochybněna, jak jsem se dověděl). Každopádně jeho sítnicová tepna musela být postižena, protože už dvakrát po sobě v posledních několika měsících utrpěl amaurosis fugax, česky prchavou slepotu. Stav, kdy na chvíli oslepne oko, aby se během krátké doby, obvykle během několika minut, vzpamatovalo. Může to být varovný signál blížícího se oslepnutí nebo cévní mozkové příhody, pokud je vysvětlení, že došlo již k ucpání sítnicové tepny nebo její větve. Náš pacient byl již vyšetřován, bral příslušné preventivní léky, přesto akutnímu oslepnutí nešlo zabránit. 

 

 

I v tomto případě, stejně jako posledně, jsme u mladého muže sáhli k systémové trombolýze, off label, to ale taky znamenalo dokumentování, papírování, protože jde přece o nestandardní postup. Ale i v tomto případě z tohoto postupu měl náš nemocný profit. Jeho zrak se podařilo částečně zachránit, stejně jako v minulém případě. Důkaz, že i přes skepsi v odborné literatuře tahle metoda má něco do sebe a stojí za to ji zvážit, když jsou kritéria splněná. 

Vzápětí, skoro s tímto mužem současně dorazila paní s nejasným bezvědomím. Bližší údaje byly v té chvíli dost vágní. Až později a částečně jen z dalšího vývoje jsme odvodili, že nejspíš prodělala epileptický záchvat, první v životě, který ale nikdo neviděl a byla po záchvatu utlumená. No, nejspíš pro to značilo,  že záhy po přijetí dostala další epileptický záchvat. 

A během hodiny a půl přivezla lítačka další případ, paní, o které budu psát. Navíc kolegyni byly nahlášené další případy, které poslali obvoďáci. Závratě několik dní, bolesti hlavy a podobné "akutní" případy. Tedy ti postižení si myslí, že jsou akutní a hlavně jediní na světě. Nejsou, stačí se jen podívat na provoz na chodbách urgentu, který je dimenzován asi na 1/3 takového provozu. Takže když mi ona kolegyně referovala o této další nemocné, přišel mi ten případ vlastně jednoduchý. Nereaguje na oslovení, vlastně nereaguje vůbec, plegie (kompletní ochrnutí) pravé strany, pravá ruka při pokusu o nadzvednutí jen bezvládně padá. Oči stočeny doleva. 

 

 

Porucha levé hemisféry. Buď rozsáhlý mozkový  infarkt, nejspíš uzávěr střední mozkové tepny - Arteria cerebri media - ten dělá takový obraz. Anebo rozsáhlé mozkové krvácení v této oblasti. Porušena levá hemisféra, proto obrna celé pravé poloviny těla (jak víme, motorické dráhy se kříží, proto je postižena vždy opačná strana než je mozková léze) a k tomu zajisté afázie. Porušeno je centrum řeči.

Špatenka. Jako obvykle, anamnestické údaje (tedy to, co víme od příbuzných) velmi vágní. Žila s těžce postiženým mužem, trpícím demencí, a starala se o něho. Onen zcela dementní pán ji snad našel nemohoucí na lůžku. A nevěděl si rady, vyšel na chodbu činžáku a pak bloudil po chodbě a hledal pomoc, než jej našli sousedi, ti pak našli i naši nemocnou a zavolali záchranku. A taky příbuzné, o dementního dědečka bude třeba se teď postarat. 

Jak dlouho mohla tak ležet? Klíčová otázka pro určení tzv. časového okna, tj. času od posledního bezpříznakového intervalu. Dříve se striktně dodržovalo, že časové okno nesmělo překročit - nejdřív tři hodiny, později čtyři a půl. Dnes se už i na tohle hledí jinak, celá věc je stále komplikovanější - a taky náročnější na rozhodování a znalosti. Každopádně odpověď na časové okno: "Nevíme. Určitě více, než čtyři hodiny, ale nevíme; jediný, kdo to může vědět, je ten zcela dementní pán manžel."

Otázka: "Bere nějaké léky?" "Ano, Xalerto, ale nevíme, zda jej vzala." To taky není dobré. Dřív bylo užívání těchto antikoagulancií, léků snižujících krevní srážlivost, považováno za vylučující kritérium pro trombolýzu.  Dnes se to nebere už tak přísně, ale i tak je to relativní zákaz.

Na výpočetním tomogramu se ale rychle pravda ukazuje.  Už první snímky ukazují rozsah katastrofy, třetina levého laloku je zšedlá, již se odbarvuje rozsáhlý mozkový infarkt, velká mrtvice. Špatenka, tahle paní má při takové katastrofě vyhlídky, že bude zbytek života ležák, krmena (v lepším případě, v horším živena sondou) a neschopna komunikovat. Záhy provedená angiografie, zobrazení tepen kontrastní látkou, katastrofu dokresluje, opravdu je uzavřená nejen střední, ale i přední mozková tepna. Karotický T-uzávěr, tedy uzavřena krkavice před svým rozdělením na své poslední větve, přední a střední mozkovou tepnu. Jeden z velmi špatných typů mozkové příhody, vede k ochrnutí se ztrátou schopnosti komunikace a nemocní to zhusta nepřežijí. 

 

 

 

Takže naše nemocná má uzávěr střední mozkové tepny, nebo spíš hned jejího začátku, tím odpovídající potíže (polovina levé hemisféry je bez krve), tomu odpovídají příznaky (plně ochrnutá pravá polovina těla, stočené oči a pohledová obrna napravo a ztráta řeči a jakékoliv komunikace). Jeden by řekl, že takový stav není k žití. A opravdu, obvykle hned upozorníme příbuzné, že je to prostě špatné, a v případě dalších komplikací se držíme zpátky co se týče intenzivní terapie a a třeba rozhodnutí o napojení na dýchací přístroj. 

Můžeme pro naší nemocnou vůbec něco udělat? Ale ano. Při takovém uzávěru mozkové tepny se může provést lokální trombektomie. To znamená, že podobně jako při koronarografii při srdečním infarktu se přes stehenní tepnu nasonduje odstup mozkové tepny a speciálním zařízením se trombus vytáhne anebo rozpustí. Tahle technika je poměrně nová, zkoušela se tedy už dříve, ale teprve od roku 2015 byla uznána jako účinná. Bylo to dáno pokrokem v technice, dřív byla zatížena velkým množstvím komplikací. A na rozdíl od systémové trombolýzy nemá kontraindikace, může se aplikovat i u takto pokročilého nálezu.  Na rozdíl od trombolýzy není totiž tolik zatížena krvácivými komplikacemi. Akorát ta účinnost a výsledky jsou v takovém případě špatné. Představa je totiž taková, že to, co se zobrazí na výpočetním tomogramu, je již mrtvá mozková tkáň, kterou se nepodaří zachránit. Ale možná se podaří zachránit takové oblasti, které ještě nouzově přežívají a na CT ještě nejsou zobrazitelné. 

 

 

Takový zákrok u nás nebývá dostupný a obvykle takového nemocného hned akutně překládáme na vyšší pracoviště. Je to velmi stresující, při organizaci zdejšího centrálního příjmu musí příslušný lékař vytelefonovat službu na vyšším pracovišti ("co zase otravujete.."), pokud  se mu to podaří, zorganizovat převoz a někdy se sám starat o doprovod lékařem, pokud je nemocný nestabilní, a ještě rychle nachystat papíry. Ty jsou velmi důležité, už třeba kvůli právníkům.   

Toho dne však byla středa a ve středu k nám přijíždí někdy hostovat profesor z univerzity, specialista na neurovaskulární zákroky. Obvykle pro neurochirurgy pomáhá odstranovat výdutě na tepnách a někdy dělá i jiné zákroky na mozkových tepnách. Specialista (ale zase neumí nic jiného). Každopádně tahle trombektomie patří do jeho kompetence. 

Bylo za sedm minut půl dvanácté, před polednem. O půl dvanácté máme schůzku s tímto profesorem, konzultace důležitých nálezů u pacientů, v místnosti kde se dělají radiologické demonstrace. Fajn, hned mu tuto pacientku představím. A hned jako první, je to přece jen urgentní stav. Každá minuta odkladu zhoršuje prognózu. Kdesi jsem četl statistiku, že každá sekunda zmeškání rekanalizační terapie (trombolýzy nebo trombektomie) stojí nemocného osm dní života. 

"Ale moment", volá na mne radioložka. Je to velmi příjemná a sympatická mladá žena, je i velmi chytrá a na rozdíl od radiologů, které jinak znám, velmi vstřícná a ochotná, je s ní radost pracovat. Má dlouhé kučeravé kaštanové vlasy a vždy v nich nosí zastrčený květ. Tak mi pořád asociuje květinové děti z šedesátek, ač je určitě mladší, než já. "Je tam jeden problém!" Posadíme se zase za velký monitor, určený k prohlížení rentgenů. "Ona má totiž uzávěr i na druhé straně. Takže pokud bude trombektována, mělo by to  být oboustranně." 

O pár minut později sedíme v demonstračce na rentgenu. Profesor je příjemný a milý člověk, velmi zdvořilý, nedává najevo, že je něco víc (na rozdíl od třeba mého primáře), ale je zjevně nervózní. Je toho na konzultace hodně. Nicméně začnu. Prohlížíme scan CT a i speciální scan ukazující prokrvení, takzvané perfuzní CT. Profesor by si měl prohlédnout ještě angiografii. Ta ale ještě nebyla načtená. Inu, vedení a spojení v počítačové síti má své limity a radiologické obrázky znamenají obrovskou zátěž daty. Tak se stalo, že se profesor na angiografii nepodíval a spoléhal se na moje sdělení (chyba 1). A nepodíval se nyní ani později. My samozřejmě honem honem další případy a tak jsem informaci o patologii na druhé straně zapomněl sdělit (chyba 2). 

Pacientka byla ihned nato trombektomována, zákrok hodnocen jako úspěšný, jeho efekt ale není možno posoudit, jelikož k jeho provedení musí být nemocná uspána, dělá se v celkové narkóze. A po jeho dokončení byla přeložena na JIP. 

Ten den jsme byli opravdu zavalení prací, takže jsem na naší nemocnou skoro zapomněl, když ve tři telefonát a volala ona radioložka, květinové baby: "Nevíte, proč profesor nenasondoval i tu druhou, pravou stranu?" Hm. Hm. "Nevím." "Ale říkal jste mu to na tom demu?" ......"Ne, neřekl...zapomněl jsem na to." 

Nooo, to není dobrý. O půl hodiny později volala sama primářka rentgenu: "Nevíte, proč profesor nesondoval i tu pravou stranu?" "Asi nevěděl, že by měl. Na demu jsme to neměli, zapomněl jsem mu o tom říci...no ztráta informací." "Tak to je zlé...profesor je už asi pryč." 

O asi další půlhodinu jsem sám zavolal své květinové radioložce: "Nezavoláme profesorovi? Třeba přeložíme pacientku k němu na kliniku, když jsem to tak zvoral." "Netřeba, profesor byl ještě tady, našli jsme ho. Teď se u nemocné udělá kontrolní CT a rozhodne se, zda ta druhá strana se bude ještě dělat." 

Druhý den, po ne zrovna nejlepší noci, jsem hned ráno zavolal květinové radioložce: "Tak co, udělala se ta druhá strana?" "Ne. Čekali jsme dlouho na CT, ale  byl nějaký problém na JIP, takže nemocná vůbec nedorazila. Profesor šel pak už domů. Řekl, že na té druhé straně asi bude chronický uzávěr s kolaterálama a že to snad nebude problém. Máme udělat dnes CT kontrolu." 

CT provedeno, ač se zapomnělo na kontrolu perfuze, paní byla extubována a ještě odpoledne přeložena k nám. V celkem uspokojivém stavu. Kolegyně na odpolední ji popisovala jako výrazné zlepšení. 

Zlepšení až tak výrazné ale nemohu reprodukovat. Těžká porucha řeči, ale rozumění zachováno, slabost pravé strany, ale není ochrnuta úplně. Takže přece jen lepší výsledek. Na levé straně není výrazná obrna. 

Další den přišel náš primář. Je fakt, že se vyzná, dřív pracoval dlouho v univerzitní nemocnici a ač není intervencionista, v cévních věcech je expert a vyzná se i v rentgenech, lépe než mnohý radiolog.  Můj iniciativní kolega hned hlásí: "Paní po trombectomii, vlevo, vlastně oboustranný uzávěr M1..."

"Co je to za blbost?" odsekne šéf, se svou známou netrpělivost. "Oboustranný uzávěr přece nemůže být. To se nestává. Podívejme se na ty obrázky!"

Vysvětluji a není mi příjemně: "Měla být provedena oboustranná trombektomie.." "Co??? Proč jste mi nezavolal? Pokud profesor něco takového rozhodne, prosím informujte mne i když nejsem v práci! O takových věcech musí rozhodovat neurolog, a ne nějaký profesor radiologie!!"

 Dodávám: "Arteficiálně se ale nedělala. Profesorovi se informace o oboustranném uzávěru médie nedostala." Můj šéf se zjevně uklidnil: "To je přece správně."

"Pokud by měla oboustranný uzávěr, musela by být hned mrtvá nebo aspon v komatu." Rozhodl jste o trombektomii té symptomatické, postižené levé hemisféry, kde je již vidět počínající mozkový infarkt a to bylo správně. Druhá strana se tedy nedělala a to je taky správně, přece nebyla indikována. Se podívejte, ten uzávěr je asi chronický, s kolaterálama, a nedělal problémy." Je fakt, že v těchto věcech nejsem ještě jistý. A takový případ jsem měl k řešení poprvé.

Takže arteficiálně, omylem, jsem vlastně jednal správně a omylem byl zvolen správný postup. No, některé věci správné se dějí omylem, jak jsem již popsal v předchozím článku. Je to strašné. Ale jsem zase o něco chytřejší. 

A k dokreslení happy end - nemocná byla ze začátku špatná, pasivní, musela mít zavedenou nasogastrální sondu. Ale časem se začala lepšit, nakonec dokázala polykat, komunikovat, zlepšila se i obrna. Než jsme ji poslali na rehabilitační kliniku, dokázala už se postavit a udělat několik kroků. Takže to vše nakonec k něčemu bylo. 

Používané pojmy: 

rekanalizační terapie - léčba akutní mozkové příhody. Zjednodušeně - cévní mozková příhoda vzniká uzávěrem nějaké tepny. V takovém místě je porucha prokrvení - zde mozkové buňky umírají během několika minut. Takové nejde zachránit. Zůstávají však v okolí oblasti, kde je nižší prokrvení, ale pokud zde mohou mozkové buňky nějakou dobu přežít, pokud se prokrvení obnoví. Obnova prokrvení je cílem rekanalizační terapie (otevření kanálu pro krev)

systemická trombolýza - metoda používaná od konce 90. let Do žíly se podá lék, v tomto případě altepláza, která - zjednodušeně řečeno - dokáže uvolňovat/rozpouštět tromby. Ve skutečnosti je to ale složitější, je to spíš enzym, který zvyšuje vlastní odbourávání trombů. Je to účinná léčba, má ale rizika, může vyprovokat krvácení buď v místě mrtvice nebo kdekoliv v těle. Proto má svá omezení a striktní pravidla. 

lokální trombektomie - novější metoda, podobně jako odstranění trombu při srdečním infarktu při koronarografii, zvláštní technikou se nasonduje odstup mozkové tepny, ucpaný trombem, a trombus se vytáhne. Je ale použitelná jen u některých větších tepen, střední mozková tepna je jedna z nich.