Omyl II Obrna lícního nervu

Tento fall se mi na rozdíl od ostatních stal poměrně nedávno a je tedy čerstvý.

Tyto články jsou určené pro laiky, asi na úrovni diváků Nemocnice na kraji města anebo Modrý kód.

Takže, velmi zjednodušeně, povislý ústní koutek je příznak obrny lícního nervu.

Již medici ve třetím ročníku na propedeutice musí umět, jaký je rozdíl mezi periferní a centrální obrnou lícního nervu.Periferní obrna postihuje samotný nerv v průběhu. Centrální obrna vzniká v důsledku poruchy hlavní motorické dráhy a

---

nejčastěji (nejen) vznikne v důsledku mrtvice.

Medici se učí, že centrální obrna šetří horní větev nervu a tedy obličeje. Takže takto postižený nemá problémy zavřít oči (oko) a svraštit obočí. Proč tomu tak je, to už ale ví jen málokterý. Jde o zvláštnost té části jádra pro horní větev, že dostává nervová vlákna z obou stran - tzn. stejné i protilehlé, zatímco dolní větev jen z té protilehlé.

Jenže - a to se už v knihách moc nepíše, tohle nervové zásobení může kolísat. A pak může být centrální obrna připomínající tu periferní. Anebo se stane že je postižena jen dolní větev - třeba po úraze.

Byl to trochu plný pracovní den. Odpoledne jsem měl mít termín, myslím, že jsem chystal k zubaři. Takže když mi kolegyně zavolala, že mě čeká na příjmu jakýsi pacient, odeslaný jako faciální paréza, trochu jsem ho odbyl, to musím přiznat. Asi sedmdesátiletý, celkem příjemný pán.

"Podívejte se na mne, fajn, usmějte se, dobrý. Teď prosím zavřít oči, fajn, vyhrnout čelo. Máte cukrovku? Inzulín?"

"Jasné", říkám kolegyni. "Všimni si, že oko na té postižené straně nejde dovřít. Takhle to začíná. Tipuju, že zítra nepůjde zavřít vůbec. Příčina bude v cukrovce, kraniální diabetická neuropatie. Vezmeme ho na stanici, uděláme CT a píchneme lumbálku. Pokud se nechá. Dostane steroidy.

V Německu je obvyklé obrny lícního nervu přijímat do nemocnice a vyšetřovat mozkomíšní mok. V Čechách je to zvykem jen u dětí. Pamatuji si na diskuzi na jednom sympoziu, po přednášce, věnované této problematice, rozvinula se diskuze, zda je nutné přijímat nemocné s lícní obrnou do nemocnice, anebo stačí ambulantní kontroly. Myslím, že zavedením DRG jsou dnes nemocnice motivovanější přijímat i takové diagnózy.

A taky myslím, že je to správné. Někdy je obrna lícního nervu přece jen úvodem do závažnější nemoci,například populární neuroborreliozy, anebo akutní polyradikuloneuropatie Guillain-Barre. Anebo jde od začátku o chybu, jako v tomto případě.

Pacienta jsme tedy přijali, CT mozku nic zajímavého neodhalilo (ani se to nečeká. Adekvátním vyšetřením je totiž přesnější MRT, tedy magnetická rezonance. Ta spíš odhalí mrtvici, zánět nebo třeba nádor tlačící proti nervu). Následoval odběr mozkomíšního moku. Je třeba říci, že výsledek nebyl zcela normální, můj pán měl vyšší počet buniček v mozkomíšním moku. Když jsem se později podíval pod mikroskop na stěr z moku, našel jsem lipofágy. Buňky, které nemají co dělat u zdravého člověka. Na druhé straně víme, že při obrně lícního nervu je mozkomíšní mok abnormální celkem často. Nějak jsem tomu nevěnoval moc pozornost, i když to byl první červený praporek (červený praporek = varovný znak).

Můj nemocný měl již několikkrát cévní mozkové příhody. A když si jeho příbuzní stěžovali, že jaksi "divně mluví" a že donedávna neměl problémy s řečí, a že někdy dlouho hledá šlova, přičítal jsem to jeho aterosklerozou změněnému mozku a snad vlivu steroidů. Steroidy totiž mohou způsobit změny chování. Obvykle euforie, ale i deprese nebo prostě zmatenost - vše jsem už u svých nemocných viděl.

A tak jsem přehlídl druhý červený praporek. Přesto s poněkud nečistým svědomím jsem tohoto nemocného poslal po čtyřech dnech domů. Ne úplně čistým svědomím, proto jsem tohoto nemocného pozval na kontrolu po deseti dnech a k provedení magnetické rezonance.

Druhý den mi volala pacientova manželka, že je divný, motá se a nemůže najít rovnováhu. A je prostě změněný.

Největší obavu jsem měl z toho, že se mu rozjel cukr v krvi, už v nemocnici měl hyperglykémie.To může dělat různé potíže. Tak jsem hned odpověděl do telefonu, ať neváhá a doveze ho k nám na pohotovost.

Hladina cukru v krvi byla normální. Ale už jsem nějak nevydržel s nervy a ihned jsem tohoto pána objednal na magnetickou rezonanci.

Bylo to pak ještě komplikováno tím, že jsem na termín čekal tři dny, od pondělí do čtvrtku. Byl totiž mezitím svátek, tak i temíny šly do skluzu.

A když přišel výsledek, asi nepřekvapí. Infarkt v oblasti mozkového kmene.

Nu, vlastně jsem neměl až tak nepravdu. Postiženo bylo totiž jádro - počátek lícního nervu přímo v mozkovém kmeni. Říká se tomu nukleární obrna - a ta imituje periferní obrnu.

Možná omyl, který se může stát. Vlastně se nic nestalo...

Ale stalo. Léčit cévní mozkovou příhodu kortikosteroidy není košer. Zvláště když se rozhodí krevní cukr, a to je pro mrtvici prostě nefajn.

Takže jsem se pacientovi a jeho manželce nakonec omlouval. Protože jsem jim vyřídil lázně, přijali to. Ale koukali na mne přece jen divně...