O tom koronaroviru II - překlad souhrnného článku z časopisu komory
Zatímco v posledním artiklu jsem se věnoval spíše vlastním pozorování a zážitkům, tady chci uložit ryze odborný článek.
Vybírám ho z časopisu Saské lékařské komory (číslo 4 z roku 2020). Je to pěkný souhrnný přehled.
Je ale třeba dodat, že celý článek je asi měsíc starý, a tedy čísla a zkušenosti jsou již někde jinde.
Originál se jmenuje COVID 19 - die erste Pandemie des neuen Jahrtausends a je volně ke stažení zde.
Covid-19 první pandemie tohoto tisíciletí
Úvod
Coronaviry jsou opouzdřené RNA- viry s více než 100 různými species. Způsobují různá onemocnění savců.
Přirodním důležitým rezervoárem jsou netopýři, kteří se zdají mít důležitou roli při jejich rozšiřování a epidemiologii. Nákaza se může přenést na člověka přímo i mezihostitele. Coronaviry Genera Alfa- a Betacoronaviry jsou známy již dlouho jako průvodci převážně lehkých infekcí respiračního traktu u lidí.
Podobně jako u virů influenzy (chřipky) pozorujeme sezónní výskyt s vrcholem v chladných obdobích.
V letech 2002 a 2012 došlo k výskytu dvou nových species (SARS-CoV a MERS-CoV), které se projevily v epidemiích v Asii (SARS-CoV) a na Arabském poloostrově (MERS-CoV) a na rozdíl od předchozích se vyznačovaly těžkými zapaly plic a systémovými infekcemi. Vyznačovaly se přitom vysokou smrtností (SARS-CoV asi 9%, MERS-CoV 34%).
Zatímco SARS epidemie se zastavila v roce 2003 a její průvodce v lidské populaci od té doby nebyl prokázán, u MERS se dodnes občas objevují jednotlivá onemocnění a malé epidemické klastry, především v království Saudská Arábie.
Podmínkou pro rozšíření pandemického původce je vysoká vnímavost velké části obyvatelstva permanentní transmise na všechny kontinenty. To se stalo v případě SARS-CoV-2, takže při globálním rozšíření se jedná o první pandemii 21 století respektive třetího tisíciletí.
Pozorování pandemického šíření je možné online pomocí dostupných technologií. Opatření k jejímu zamezení se ale bohužel od poslední pandemie z let 1917 až 1919 (španělská chřipka) bohužel nerozvinuly až tak dobře.
Následuje krátký přehled.
Epidemiologie
Covid-19 Epidemie a její následná pandemie (lidově i coronavirus-pandemie, corona-pandemie, coronavirus-krize nebo corona-krize) znamená vypuknutí zcela nového onemocnění dýchacích cest COVID-19 (nebo Covid-19, z angličtiny corona virus disease 2019).
Toto označení bylo vyhlášeno dne 12. února 2020 světovou zdravotnickou organizací (WHO), která pojmenovala toto nové onemocnění způsobené novým virem oficiálně Coronavirus disease 2019 (Covid-19).
Mezinárodní výbor pro taxonomii virů (ICTV) pojmenoval dne 11. února 2020 tento onemocnění způsobující virus jako severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Toto označení poukazuje na těsnou genetickou příbuznost s virem způsobujicí akutní respiratorní syndrom (SARS) vyvolaný virem označeným jako SARS-CoV.
Opuštěno bylo v lednu používané předběžné označení 2019-nCoV.
V prosinci 2019 došlo ve Wuhanu, čínském městě s asi 11 miliony obyvatel, ležícím v provincii Hubei, k rozšíření dosud neznámého typu coronavirus 2 (SARS-CoV-2). První případy se vyskytly v provincii Hubei/Wuhanu už někdy počátkem nebo v polovině prosince roku 2019. Jako zdroj byl uveden přenos na člověka na jedné drůběží a masové tržnici, která byla 1. ledna 2020 čínskými úřady uzavřena. Den předtím bylo oznámeno Světové zdravotnické organizaci (WHO) větší počet případů nemocných SARS neznámého původu.
Dne 7. ledna 2020 byl průvodce identifikován, předběžně označen jako 2019-nCoV a jeho virální sekvence byly vydány k dispozici online celému světu.
Genetická příbuznost SARS-CoV-2 je s Coronaviry netopýrů.
V polovině ledna 2020 byl potvrzen přenos nákazy z člověka na člověka. Hlavní cesta přenosu se zdá kapénková infekce. Teoreticky se může přenášet i znečištěnými plochami a nákazou skrze oční rohovku. Pro přenos aerosolem neexistuje dodnes evidence (neprokázáno).
Virus se v dalším průběhu rozšířil do celé Číny a odtud dál. Souhrnně došlo v Číně od počátku epidemie podle současných dat přes 81.000 infekcí s více než 3.100 zemřelými. Přímo v epicentru vypuknutí epidemie bylo registrováno 80% všech případů a přes 90% celkového počtu zemřelých. V důsledku od 23. ledna zesilujících velmi restriktivních opatření, mimo jiné zákazů vycházení a omezení pohybu v dalších městech, nebyly od poloviny března 2020 hlášeny čínskými úřady žádné další nákazy.
Dne 13. ledna 2020 byla z Thajska - a tímto poprvé mimo území Čínské lidové republiky - hlášena první laboratorně potvrzena infekce SARS-Cov-2. Dne 23. ledna 2020 byl zaznamenán první případ mimo Asii - ve Spojených státech amerických. V obou případech byla spojitost s cestovánín do nebo z Wuhanu. Dne 27. ledna 2020 byl první případ potvrzen v Německu.
Od 27. ledna 2020 byly všemi členskými státy Evropské unie a WHO-regionu Evropa implementovány surveillance systémy (Pozn. suveillance - pohotovost, dohled). Aby se zabránilo dalšímu šíření viru do dalších zemí, vyhlásila WHO dne 30. ledna 2020 stav zdravotní nouze v mezinárodním provozu.
Dne 2. února 2020 nastalo na Filipínách první úmrtí mimo Čínu. Jednalo se o Číňana z Wuhanu. Dne 9. února 2020 překročil počet světově registrovaných úmrtí 800 a tím byl překročen počet úmrtí celé SARS pandemie z let 2002/2003.
Dne 15. února 2020 hlásila Francie první úmrtí mimo Asii, byla to osoba přicestovavší z Číny. Dne 23. února 2020 byly hlášeni Itálie první Evropané, zemřelí na Covid-19.
Zpráva WHO z 26. února 2020 poprvé hlásila více nových infekcí mimo Čínu než v Číně. Ve WHO zprávě ze 16. března 2020 překročil počet kumulativních infekcí mimo Čínu (asi 86.000) počet infekcí v Číně (81.000). Dne 7. března 200 hlásila WHO poprvé 100.000 infikovaných ve světě . Dne 19. března 2020 bylo už hlášeno 200.000 infikovaných a 8.778 zemřelých, přitom většína zemřelých byla již mimo Čínu. Dne 21. března 2020 bylo hlášeno ve světě přes 300.000 infekcí a mezitím 13.000 zemřelých.
Dne 11. března 2020 byla WHO vyhlášena pandemie.
Stav z 22 března 2020: Mimo čínu je většina případu v Itálii, Španělsku, Spojených státech amerických, Německu, Iránu, a Francii.
V Německu bylo dosud zaznamenáno 23.000 infekcí. V Sasku je počet infikovaných asi 600 případů, a tento počet se zdvojnásobuje každé dva až tři dny.
Ve světě jsou mezitím postiženy v různé míře skoro všechny státy. V celé řadě států pandemie omezila veřejný život a veřejné a privátní aktivity občanů. Od omezení cestování a pohybu přes zákaz shromažďování, zavírání a rušení nabídky volnočasových aktivit, zavírání obchodů až po kompletní zákaz vycházení. Zaváděná opatření mají zabránit nebo brzdit další šíření infekční vlny.
Diagnostika při podezření na onemocnění SARS-CoV-2/Covid-19
Pro průkaz infekce SARS-Cov-2 jsou k dispozici jak přímý průkaz průvodce pomocí (RT)-PCR, tak nepřímý průkaz protilátek.
Podle klinických symptomů se je možno a má se provést odběr vzorku jak horních, tak dolních dýchacích cest (laryngeální stěry, tracheální sekret, nebo bronchiální výplach).
Otázka, do jaké míry jsou vhodné jiné tkáně a sekrety (například krev nebo i stolice), není ještě plně uzavřena. Ovšem vyšetření pouze vzorků z respiračního traktu není k vyloučení infekce vždy dostačující. Podle stádia onemocnění se někdy podaří průkaz viru ve stolici, zatímco vyšetření materiálu z dýchacích cest může být už v této době negativní.
Při odebírání vzorku z dýchacích cest je třeba pečlivě používat vhodné materiály (vhodné tampony pro odběr virálních vzorků včetně vhodného transportního media) v souladu s doporučením WHO:
- Laboratory testing for 2019 novel coronavirus 82019-nCoV) in suspected human cases
- Laboratory biosafety guidance related to coronavirus disease 2019 (Covid-19)
Pro nepřímý důkaz je možné odeslat sérum.
Před odběrem a odesláním vzorku do laboratoře, zejména při přímém průkazu původce, by měla být laboratoř upozorněna, pozornost by se měla věnovat rychlému odeslání a zpracování.
Vzorky mají být označeny jako "nebezpečné biologické materiály, kategorie B podle normy UN č. 3373 podle návodu k uzavření P650 zabaleny a zapečetěny. Vzorky by měly být, zejména ty k přímému průkazu, odeslány zmražené.
Při vyšetření v laboratoři je třeba dodržovat příslušná bezpečnostní a ochranná opatření.
Především je třeba dodržovat návody ABAS a předpisy pro biologické materiály. Podle použité techniky platí ochranná opatření stupně 2 až 3.
Ppro přímý průkaz viru jsou k dispozici různé PCR- a RT-PCR systémy, jak in-house, tak komerčně dostupné, včetně plně automatizovaných procesů. Vypuknutí pandemie může ale vést k místnímu chybění testovacího materiálu.
Negativní výsledek infekci SARS-CoV-2 plně nevylučuje. Stejně tak může dojít k falešně pozitivním nálezům. Nicméně sensitivita a specificita jsou, pokud je známo, v současné době poměrně vysoké. (sensitivita: Pravděpodobnost, že výsledek testu u skutečně pozitivního pacienta tuto pozitivitu potvrdí a nejsou falešně negativní nálezy. spezificita: Pravděpodobnost, že nemocný s pozitivním výsledkem opravdu nemoc má, a nejsou tedy falešně pozitivní nálezy).
Při negativním nálezu a přetrvávajícím klinickém podezření by melo být provedeno i druhé vyšetření. Stejně tak by měl být materiál aservován, aby bylo možno ve sporných případech provést kontrolu.
V dostupných PCR-systémech pro SARS-CoV-2 se prokazují sekvence ze dvou nebo tří genů, kdy se prokazují buď tři sekvence najednou v jednom cyklu nebo se používá stupňovitý proces. Při stupňovitém procesu se prokazuje nejdřív jedna genová sekvence, a pokud vyjde pozitivně, následuje další vyšetření na další sekvence. Jedná se obvykle o sekvence z následujících genů:
- RdRP - koduje RNA-odvozenou polymerazu
- E - kóduje obalový protein ("envelope")
- N- kóduje Nucleocapsidprotein
Pro nepřímý průkaz jsou popsány první metody průkazu protilátek. Pokud možno mělo by být aservováno serum u nemocného s podezřením na Covid-19 brzy v akutním stadiu onemocnění a poté v dalším průběhu, aby se získaly informace o serokonverzi a dalším vývoji titru protilátek. (serokonverze - objevení se protilátek po infekci. Chvíli trvá, než imunitní systém zareaguje a začne vytvářet protilátky).
Stejně tak by měla být provedena vyšetření možné zkřížené reakce proti jiným betacoronavirům. Národní konsiliární laboratoř pro coronaviry, která je k dispozici pro podobné otázky, se nachází v institutu pro virologii Charité-univerzitní nemocnice v Berlíně. Kontakty přes Robert-Koch-Institut (RKI)
Onemocnění a jeho klinický průběh
Onemocnění Covid-19 začíná po inkubační době 2 až 14 dnů (průměrně pět až šest dní) u většiny pacientů nespecificky obecnými symptomy virózy. Nejčastěji stojí v popředí horečka (přes 70 procent), slabost a únava (fatique) (přes 70 procent), bolesti ve svalech (přes 60 provent) a suchý kašel stejně jako katarální potíže (přes 50 procent).
Vedle toho se může objevit i rýma ale taky gastrointestinální potíže (podle studií 5-20 procent nemocných). V iniciální fázi se objevuje virální enantém v oblasti nosohltanu. Ale signifikantní cerviální lymfadenopatie (zvětšení krčních uzlin) se neobjevuje. Začátek je ve srovnání s influenzou (chřipkou) spíše pomalejší, není náhlý.
Podle čínských center pro kontrolu nemoci (centers for disease controls China CDC) se rozlišují 4 stupně - lehký, běžný, (80-90 procent nemocných), těžký (10-15 procent) a kritický (do pěti procent). V průběhu i v prognóze se ukazuje jasná věková závislost: nemocní přes 75 let (v jiných studiích přes 80 let) mají signifikantně častěji těžký průběh a výrazně vyšší letalitu (case fatality rate - CFR je v této věkové skupině dle studií mezi 14 a 25 procenty). Zde je třeba zdůraznit, že se populační studie výrazně liší, i podle zahrnutých rizikových faktorů a komorbidit (přidružených onemocnění).
V jedné z mála studií s analýzou rizikových faktorů se považují kardiovaskulární onemocnění a v menší míře diabetes mellitus a morbidní adipozita (tučnost) jako signifikantní komorbidity, které mohou výrazně zhoršit prognózu. Pro nemocné s kritickými průběhy jsou nástup šoku a akutního ledvinného selhání vedle dechového selhání s nutností řízeného dýchání rozhodující prognostické faktory. Výpovědi k celkové smrtnosti (CFR všech pacientů) se v současné velmi dynamické situaci získávají velmi obtížně.
Podle modelování se vychází z CFR kolem dvou až čtyř procent. Stále diskutované rozdíly mezi jednotlivými zeměmi se týkají různé věkové struktury postižené populace a také různých systému hlášení. Tak je v Itálii registrován každý případ úmrtí s průkazem SARS-CoV-2 jako úmrtí na Covid-19. Přitom nehraje roli, zda nemocný nezemřel na nějaké jiné onemocnění, a byl jen náhodně infikován SARS-CoV-2. Před krátkou dobou zveřejněné pozorování italských kolegů poukázalo ve srovnání s čínskými zprávami zajímavé aspekty: Zatímco CFR je u nemocných přes 70 let téměř identická, ale přes 80 let se odlišuje. V italské populaci pacientů bylo 87,9 procent zemřelých starších 70 let.
Laboratorní nálezy
Laboratorně nacházíme absolutní lymfopenii (až 80% pacientů) stejně jako v závislosti podle tíže průběhu leukopenii (v těžkých případech až 60%). s korelací k plicním změnám se nachází zvýšené LD k tomu třetina případů prokazuje aktivovaci jaterních specifických transamináz a zvýšení kreatinkinázy.
Přitom zvýšení C-reaktivního proteinu je jenom mírné, prokalcitonin není vůbec směrodatný.
(C-reaktivní protein a prokalcitonin jsou známky zánětu. CRP se u virových infekcí obvykle moc nemění Procalcitonin vůbec a je známkou bakteriální sepse).
Celkově odpovídají laboratorní nálezy obecné virové infekci, aniž by, vedle lymfopenie, existoval nějaký specifický mustr. Rozšířená laboratorní vyšetření ukazují v závislosti na rozsahu infekce známky výrazné hyperinflamace (zánětlivé změny) (zvýšení proinflamačních cytokinů a chemokinů, např. Interleukinu 6). V průběhu může dojít k sekundární hypoinflamaci.
Proto může být terapie kortikosteroidy v časné hyperinflamační fázi s malým efektem. V dalším průběhu se ale podávání steroidů neprokazuje jako vhodné a pravděpodobně podmiňuje prolongovanou replikaci virů.
Radiologie
Zatímco normální rentgenové nálezy jsou na počátku nespecifické a mohou být bez jasně ohraničených infiltrátů, v počítačovém tomogramu (CT) hrudníku se nacházejí u 80-100 procent pacientů infiltráty. Tyto jsou popsány jako oboustranně periferně multisegmentální, částečně splývající a imponují jako mléčné sklo. Časo se najde bronchopneumogram. Další nálezy mohou být lokální buly a částečně retikulární intersticiální infiltráty.
Postižení více než deseti sehmentů a zhoršování nálezu je u více než 50 procent prediktivní pro těžký průběh. Ve velké BIG-DATA-Analýze více než 300 počítačových tomogramů čínských pacientů mohlo být poukázáno, že použití KI-algorytmu mohlo výrazně zlepšít sensitivitu diagnostiky nemocných.
Pro zkušeného radiologa představuje COVID-19 typickou morfologii, které detekci onemocnění ulehčuje.
Pozn. Pokud možno se CT hlavně u mladších provádí jako vstupní vyšetření, namísto prostého rentgenu.
Therapie
Léčba většiny nemocných je ryze podpůrná. Zvláště u těžce a kriticky nemocných je adektátní intenzivně medicinské zajištění rozhodující. U kritckého průběhu může být nutná eskalace léčebných opatření až k mimotělové podpoře při multiorganovém selhání. Doba léčby pak může dalece překročit 14 dní.
T.č. neexistuje specifická schválená léčba. Různé modulatorní a antivirální látky, stejně jako pasivní imunoterapie jsou ve stadiu zkoušení.
Monoklonální protilátky, pocházející z léčby SARS nebo MERS, nejsou u COVID-19 účinné. Stejně tak se nenaplnila naděje z nasazení antiretrovirových blokátorů proteáz.
Další léky jako remdesivir, galidesivir, hydrochloroquin a další jsou ve stadiu zkoušení.
Prevence přenosu/hygiena
Podle současného stavu znalostí probíhá přenos infekce i ve zdravotnických zařízení respiratorními sekrety, předevím kašlem a kýcháním vzniklými kapénkami, ale taky aerosolem vzniklým při medicínských procedurách (např. bronchoskopie nebo intubace). Respiratorní sekrety se pak mohou přirozeně přímo (kontaktem rukou) nebo nepřímo (kontaktem s kontaminovanými plochami) rozšiřovat. Proto má ohled na hygienu nejvyšší prioritu.
Základní opatření, která se dají rychle realizovat:
- Nezdravit a neloučit se podáním ruky
- Používání rukavic při potenciáním kontaktu se sekrety
- Dezinfekce rukou před a po každém vyšetření nebo ošetření nemocného, nezávisle na nošení rukavic
Všechna opatření podle listu VAH (Svaz všeobecné hygieny) nebo doporučení RKI (Robert-Koch-Institut) k dezinfekci rukou a všechny dezinfekční prostředky jsou účinné. (virucidní, omezeně virucidní nebo omezeně virucidní plus). Účinné jsou i lékarenské prostředky pro pracovní ochranu a pracovní lékařsví, vyráběné na bázi ethanolu nebo isopropanolu.
Osobní ochrana
Zásadně je doporučeno ošetření COVID-19 pacientů jen zkušeným personálem. Před každým kontaktem s pacientem s COVID-19 je třeba osobní pomůcky - ochranná zástěra, jednorázové rukavice a obuv, a pevně nasazená maska. Při expozici aerosolem (např. bronchoskopie) a nebezpečí přímého nakažení kašlem se namísto chirurgické ochranné masky používá ochranná dýchací maska (respirátor) (FFP2 respektive FFP3) a k tomu ochranné brýle. Viz Tabulka
Speciální opatření
Pacienti s průkazem SARS-CoV-2 mají být nemocničně ošetřeni, pouze pokud to jejich stav vyžaduje. Pak musí být izolováni v jednolůžovém pokoji s vlastním zařízením. Společná izolace (kohorta) více infikovaných nemocných je možná. Návštěvy by měly být zakázány. Klimatizace a její vypnutí je třeba přezkoumat v kooperaci s nemocniční hygienou. Plochy v pacientských místnostech, kterých se nemocný nebo personál dotýká rukama, se mají denně čístit a desinfikovat. Medicínské produkty s přímým kontaktem (Stetoskopy, EKG-elektrody apod.) se nesmí používat u jiných pacientů a po použití musí být ošetřené. Rutinní procesy jsou účinné i proti SARS-CoV-2
Nádobí může být přenášeno v uzavřené přepravce a čištěno obvyklým způsobem. Prádlo a jiné textilie pak číštěny a dezinfikovány obvyklými způsoby. Kapesníky mají být pužívány jako jednorázové. Odstranění odpadů, kontaminovaných sekrety nebo exkrety, se děje obvyklým způsobem (Norma ASN 18 01 04), s výjimkou odpadů definovaných jako "Izolační oddělení nemocnic"
Po propuštění se pokoj dezinfikuje prostředky jako "omezeně virucidními"
(zkráceno)
Dodatek:
Chtěl jsem ještě přihodit několik informací o probíhajících léčebných studiích.
Ale to příště.
Pro zájemce v aerzteblattu zde.
Komentáře
Okomentovat