Omyl IV - Smyčka padesátka

Prý se všem pochybením dá předejít, kdyby dělali všichni svou práci poctivě. Jenže je nedělají.

Ale víme, že je normální pracovat s chybama. Bez chyb pracuje jen Pán Bůh.

Některé chyby jsou snad jen nešťastné náhody. Dalo se předejít té, o které budu nyní psát? Posuďte sami.

Byl jsem zavolán na konzilko na úrazové oddělení ke starší paní s Parkinsonovou nemocí. Doma upadla, přijata na pozorování, protože byla dost potlučená. V elektronické žádance se uvádělo, že paní je nápadně a nevysvětlitelně spavá.

---

Traumatologové se báli nitrolebního poranění, toto nebylo ale zatím (pomocí výpočetního tomogramu) prokázáno. Může se jednat o nějakou jinou příčinu, právě v souvislosti s Parkinsonovou nemocí?

Starší žena je opravdu spavá, ale probudná. Při vyšetření stále usíná.

Procházím její teplotku a léky. Obvyklá medikace při bolesti, metamizol, tramal. Taky obvyklé léky na toho Parkinsona. Levodopa. Clozapin.

Takže má pacientka asi občas vyvádí. Clozapin patří do skupiny psychofarmak, neuroleptikum, jediné, které je v Německu povolené u Parkinsonovy nemoci. Většina těchto léků ze skupiny neuroleptik příznaky Parkinsonovy nemoci zhoršují nebo i vyprovokují.

Moment, čtu - 50 mg. To tedy není obvyklé. To musí tahle paní to už brát hodně dlouho a museli ji zvyšovat dávky.

Podívám se do přijímacího protokolu a čtu: Clozapin 5 mg dvakrát denně.

Tak tady něco nehraje. Že by se přepsali? To se stává...i když nemá.

A podívám se na ordinaci pořádně. To, co jsem viděl, jsem se pokusil napodobit.

Levothyroxin 150 µg. Značka "mikro" se píše jako řecké písmeno "mí" "µg". Kolega zapsal správně, ale přes řádek a trefil se smyčkou tak, že se dala číst jako nula. Sestřičky bez mrknutí oka pak nachystaly desetinásobnou dávku. O ordinacích doktora se přece nepochybuje. A co je psáno je dáno.

Hned jsem s tímto objevem zašel za staničním lékařem. Vše se potvrdilo. Tím by mohl příběh skončit. Jenže - opatrný traumatolog se bál následků. Zavolal tedy na gift-centrálu. Telefonní poradna, kde se dají konzultovat jakékoliv intoxikace, a tohle intoxikace beze sporu byla. Jenže doporučení jsou někdy maximalistická - pacientka po takové dávce musí být monitorována. Takže překlad na JIP.

To zase vyděsilo její příbuzné. Její dcera pak těžko chápala, jak je možné, že se nemocnice takto šeredně splete v dávkování léků. Oslovila přitom přímo mne. Chtěla si stěžovat snad všude, od policie po ministerstvo. Uvažoval jsem, že jí tu teplotku ukážu. A jestli by taky ten zápis pochopila správně. Ale - to ji nakonec přece nemusí zajímat.

Dalo se tomu zabránit? Myslím, že léky a názvy se nesmí psát přes řádek. Sestřičky se taky mohly zeptat a ujistit, zda je správně, odpočítat deset tablet. Ony ty chyby mají vždy tendenci se řetězit.