Jak se nám žije s koronarovirem

 

 

Dvě auta se znaky záchranné služby, sanitka a zásahové vozidlo pro lékaře, stojí se zapnutými majáčky na odstavném parkovišti u jedné pumpy uprostřed města.  Saniťáci v červených vestách kamsi telefonují. Centrální dispečing a COVID-centrála hledá volné místo na JIP. V našem městě, kde jsou 4 nemocnice s intenzivními lůžky, jsou všechny kapacity vyčerpané nemocnými s COVID zápalem plic na ventilátorech. 

------

Skoro polovina výjezdů záchranné služby je teď k pacientům, kteří mají COVID a nějaké komplikace, obvykle dušnost nebo schvácenost; anebo mají jiné potíže ("obvyklé potíže", jako jsou bolesti na hrudi, závratě, slabost, kolapsy či příznaky mrtvicí) a mají zjištěný pozitivní test. 

Tak tomu bylo i u tohoto staršího upovídaného pána, ke kterému nás zavolal na začátku služby přímo do své praxe praktický lékař. Stařík se prý vyvrátil v čekárně, krátké bezvědomí, ale nehmatný puls. Naštěstí se zase rychle probral. Bylo mu 81 let. Sice byl před asi třemi dny negativně testovaný, ale celá jeho rodina je už nemocná. Proto jsme si navlékli ty protiinfekční ochranné oděvy a respirátory, vyžádal jsem si i brýle (to ostatní saniťáci nechtěli) a našeho pána jsme naložili.

Cestou nám vyprávěl o svém synovi. Potřeboval se vypovídat. Má starosti, jeho syn leží někde na jednotce intenzivní péče s COVID-zápalem plic.Proto se ani nestihl nasnídat, zanedbal pitný režim. Není divu, že po třech dnech takového stresu zkolaboval.

Během cesty přichází vysílačkou dotaz z centrály:"Ist der Notarzt abkömmlich?" Obvyklý pokyn, nevím, jak ho přesně přeložit.  Může být lékař odvolán od pacienta? Znamená to, že někde jinde v okolí se objevil jiný, možná naléhavější případ. Kdybych odmítl, musela by centrála hledat jiného lékaře, třeba povolat i ze sousedního okresu. To se stává, znám to, pak jedeme k zásahu třeba čtyřicet kilometrů daleko. A někdy není volný žádný záchranář a saniťáci si musí s omezenými kompetencemi vystačit sami... 

Můj pacient je ale stabilizován, do nemocnice je to už jen asi deset minut, tak přisvědčím: "Ano". Ještě rychle něco načmárám do protokolu, pak přímo na ulici sundávám ze sebe ten skafandr,  a jedeme k dalšímu nemocnému. 

Přijíždíme k domovu důchodců, náš nemocný je již naložen v sanitce, takže zůstáváme před hlavním vchodem. Je rovněž COVID pozitivní. Takže si znovu navlékám ten bílý protiinfekční oblek. Existuje jedna velikost, a ta je na moje obézní tělo poněkud malá. Hlavně nohavice v botách nejdou natáhnout. Saniťáci referují: Dušnost, až na ulici je slyšet, jak to v něm bublá. "Už něco dostal? Ne? Tak furosemid 40 mg šup do žíly." Lék, který zvýší vylučování a tvorbu moči, tím odlehčí přetíženému srdci. Ale než začne působit, uplyne ještě hodně času. Zápasím s oblekem a vidím, proč mi to nejde. Strčil jsem totiž nohu do rukávu. A rukáv je už roztržený... tak ten skafandr sesoukám, odhodím a požádám, ať mi dají aspoň ochrannžý plášť, tzv. anděla. V práci při manipulaci s COVID pacienty stejně nemáme nic lepšího. Jenže nezakrývá vlasy, a hledat čepici na hlavu už není čas. Ale aspoň něco. S respirátorem a brýlemi sám sebe přesvědčuji, že jsem snad chráněný před nákazou.

Saniťák referuje: "Podle personálu z domova důchodců byl ještě včera v pořádku. Ale upadl, zlomil si levou ruku v zápěstí, byl včera na rentgenu  a na testech, je pozitivní na COVID. Ale do včerejška mu nic nebylo."

Oprašuji si znalosti, jak se dělá první pomoc při plicním otoku, a zavolám: "NIV masku!" Tlakovou podporu, ať se dostane do promočených plic víc kyslíku. Ale saniťáci na mne nechápavě koukají: "Jako sipap (CPAP)?"  Jasně. Základní dechová podpora, neinvazivní. PEEP na 5 milimetrů rtuťového sloupce. Opatření má efekt, krevní saturace, sycení krve kyslíkem, stoupá z katastrofálních 75 procent na 90 a nemocnému se zlepšuje barva, už nemá rty promodralé jako švestka. Ale do optimálních 94 procent je ještě daleko. Na oslovení nereaguje a navíc se rytmicky třese. Myoklonus. Uvažuji, zda nejde o záchvat, ale tyhle křeče jsou nejčastěji při metabolickém rozvratu. Můj nemocný je na tom hodně zle, a pokud má mít nějakou šanci na přežití, musí se rychle dostat na jednotku intenzivní péče, stabilizovat. Vlastně bych mu při jeho ukazatelích měl hned dát narkózu a zahájit řízené dýchání. Sice se trochu spravil, ale do optima je daleko, navíc nemám vyhodnocení kysličníku uhličitého. To bude asi katastrofa a to bych asi při intubaci ve vydechovaném vzduchu mohl naměřit.

Podívám se do papírů: 84 let, demence, pohybuje se s oporou po pokoji...stupeň nemohoucnosti 4 (z pěti). Jediná příbuzná je sestra, která je současně opatrovnice a zástupkyně pro komunikaci. V tom okamžiku přichází ošetřovatel z domova a přináší sbalenou tašku ze základními věcmi. Zeptám se ho: "Jaký je tento nemocný?" "No, na oslovení odpoví - ano nebo ne, ale víc nezvládá. Třeba jestli ho něco bolí." "Hm, byla s ním rozumná komunikace? Byl třeba orientovaný?" "Ne, určitě ne, s pomocí udělal několik kroků, jinak ležák, bavit se s ním nedalo."

 

Etický problém. Pokud takový nemocný skončí na dýchacím přístroji, s velkou pravděpodobností se už z něho nikdy nedostane zpátky. Ze studií víme, že nemocní ve vysokém věku a s přídatnými onemocněními už z intenzivní péče neprofitují. Na druhé straně existují i názory podložené studiemi, že lékaři, hlavně u neurologických pacientů, mají tendenci předčasně a příliš rychle kapitulovat a ukončovat intenzivní podporu. Pročítám si rychle prohlášení nemocného o přáních v situaci, kdy nebude moci rozhodovat (tzv. Patientenverfügung; je to v této zemi právně závazný dokument, pokud splňuje formální náležitosti). Je ale formulován, jako obvykle, nejasně a nejednoznačně, tak, jak ho doporučují zdejší právníci, ale v důsledku kluzké jako úhoř a sotva použitelné. "Pokud se nejméně dva lékaři shodnou.....že jsem v bezprostředním procesu umírání..... nebo je trvale ztraceno vědomí...nebo se nacházím v pokročilém stadiu jiného nevyléčitelného onemocnění.... potom si nepřeji umělé udržování naživu...." Je demence se ztrátou schopnosti komunikace takovým onemocněním? To je filozoficko-etická otázka, na to si každý udělá sám svou odpověď. Každopádně německý nejvyšší soud rozhodl: "Ano, demence je nevyléčitelné onemocnění vedoucí ke ztrátě lidskosti a nemocný, který si v takovém případě nepřeje být udržován naživu, ten nesmí být naživu udržován." Bylo kolem toho několik sporů, kazuistik i trestních oznámení, možná se k tomu někdy vrátím. 

S trochou nervozity a třesoucí se rukou zatelefonuji z mobilu na číslo uvedené v prohlášení, které patří sestře nemocného. Informuji ji, že její bratr je ve vážném stavu, v ohrožení života, s možností, že bude potřebovat napojení na ventilátor. Zda by si to přál a souhlasil s tím, pokud by se dokázal rozhodnout. Paní na druhém konci linky je zřejmě šokovaná a nedovede se vyjádřit. Poučení zjevně rozumí, ale tíhou odpovědnosti je zavalená. Je jasné, že o tom nikdy nemluvili ani neuvažovali. Nenapadlo je, že více než osmdesátiletý člověk může být třeba někdy vážně nemocný. 

Požádám saniťáky o EKG. Již ho natočili, ale křivka je nehodnotitelná... pro třes jsou vidět jen nehodnotitelné vlnky. Zato na monitoru vypadá křivka divně, jako by zvednutý ST-úsek, Pardeho vlna, typická pro akutní infarkt. Z monitoru se ale EKG nevyhodnocuje. Každopádně by mi bylo milé, kdyby se můj nemocný dostal na kliniku, kde je dostupná angiolinka, invazivní léčba infarktu. A kde je k dispozici jednotka intenzivní péče, protože přinejmenším neinvazivní podpora dýchání bude nutností. Proto, když mi saniťáci řeknou, že nejbližší místní spádová nemocnice má všechny lůžkové kapacity obsazené, celkem s úlevou přikážu: "Pojedeme do městské nemocnice, do K., kde je plicní, i kardiologické oddělení s angiolinkou."

Ale záhy se dovídám, že i tyto jipová lůžka jsou plně obsazená. Kam tedy pojedeme. "Musím zavolat na COVID kooperační centrum. Ale tam je neustále obsazeno." Jeden saniťák navrhne: "Vyjedeme tedy blíž k městu a tam zastavíme. Snad se do té doby dovoláme." 

S majáčky vyjíždíme k městu a zastavujeme u pumpy. Kolegyně se snaží dovolat na COVID centrum a když se to stále nedaří, zavolá na centrálu.  Nakonec se spojí. Všechna JIPová lůžka jsou obsazena. Tak si vzdychnu: "Nu, pojedeme do L., tam teď stahují těžce nemocné s COVIDy." Saniťáci se ke mně otáčejí. Je to od nás přes sto kilometrů, to se vrátíme až někdy k večeru. Myslel jsem to jako vtip. Kdyby byl můj nemocný mladší a snad zdravější, neměl bych s tím problém, udělat, co je třeba. Ale tento je hraniční pro paliativní péči. 

Uplynulo asi dvacet minut. Pak se dovídám: "Jeďte do Z." Je to přes šedesát kilometrů. Ale po dálnici snad jen 40 minut, zvláště když mí řidiči jezdí přes 160 km/h. Pokud neuvízneme v koloně. 

Vyjíždíme z pumpy a otáčíme se, město Z je na druhé straně. Můj nemocný se horší, saturace klesá pod devadesát procent, počítám dechy - třicet za minutu. A pořád se třese. Mohl jsem mu dát něco na zklidnění, třeba morfin, to mě ale hned nenapadlo. Uvažuji znovu o intubaci, když jsme již investovali tolik námahy a energie. Ale jízda po dálnici je rychlá, saniťák mě ujišťuje: "Do deseti minut jsme na místě." Tak přenechám tohle rozhodnutí už na přijímací šokový sál nemocnice. Po předávce se lékaři znovu rozhodují. Intubovat nebo nechat na neinvazivní dechové podpoře, tedy na masce? Ať tak nebo tak, prognóza dobrá není. Přes osmdesát, nemocný, vyčerpané tělesné rezervy. Nejspíš rozšíří statistiku úmrtí s COVIDem nebo na COVID. 

 

------

I další den byl zahájen oznámením,  že kapacity intezivní péče a ventilátorů na lůžkách jsou vyčerpané. Pokud se objeví nemocný, potřebující podpůrné nebo řízené dýchání, musíme počítat s transportem poměrně daleko. Objevují se i problémy se standartními lůžky, pro lidi, kteří nejsou na tom ještě tak špatně, aby potřebovali ventilátor, ale zase je jim natolik zle, že již nemohou být doma, anebo potřebují jiná vyšetření. Sanitky svážejí nemocné, kteří zkolabovali, nebo zeslábli tak, že už se nemohou ani najíst, kteří nemohou pít a v horečce jim chybí tekutiny, nemocné, kteří mají bolesti hlavy, břicha, bolesti na hrudi a současně mají teploty a dřív, například v ordinaci praktického lékaře, jim byl pozitivně testován COVID. 

Dokonce jsme byli odhlášeni ze systému - všechna infekční lůžka jsou plná, nejsme sto zvládnout další pacienty. A přicházejí bez konce - již třetí týden kolem 10-15 denně, někdy dvacet. 

Na dokreslení smutného obrázku mohu uvést, že plné je i oddělení pro paliativní péči. Původně určeno pro nemocné s pokročilým zhoubným onemocněním, pro které jsou již vyčerpány možnosti léčby, a kteří se připravují na poslední fázi života s pokročilým onemocněním (nejde ale o hospic, tito nemocní se připravují na domácí péči). Nyní je větší část stanice infekční, obsazena COVID - těžce nemocnými pacienty, takže pro přeplnění byl i zde opakovaně vyhlášen STOP stav. Lidi nestačí ani umírat. 

A umírají. Když přijde nemocný ve věku přes osmdesát let, nebo i mladší, ale nemocný, se selhávajícím srdcem, někdy s chronickou bronchitidou, zkaženými játry (třeba z chlastu), s demencí, již špatně pohyblivý, tak bývá COVID zápal plic poslední kapkou. Ale stejně zkracuje život, bez téhle rány by ti lidé možná byli ještě měsíce a možná roky s námi. U těchto nemocných se už neuvažuje, že by byli léčeni na intenzivní péči. I ta nejlepší lékařská péče totiž nemocné vrátí v optimálním případě do stavu, v jakém byli před hospitalizací, spíše ale ještě zhoršeného. Nedá se čekat, že je zlepší. Kdo by chtěl strávit konec života v umělém spánku napojený na přístroj? To je ale etická diskuze, nechci ji taky rozvíjet, určitě se k problému vrátím v některém z dalších článků. 

Kdo by to byl řekl? O epidemiích známe z historie, vzpomínáme na poslední velkou epidemii tak zvané španělské chřipky před sto lety, která po první světové válce zahubila více lidí, než velká válka samotná. Tahle nová epidemie se právě se španělskou  chřipkou srovnává, jak rozsahem postižení, tak vysokým počtem vážně nemocných a mrtvých. Kdo by to byl řekl, že se dožijeme stavu, kdy bude ochromena infrastruktura, služby, kdy bude zákaz vycházení a zavřené hranice, děti nebudou několik měsíců chodit do školy a nemocnice budou plné nakažených vážně nemocných lidí? Že se takové věci budou dít v tomto století? Svět už není, jako býval a jak jsme ho znali do roku 2019. 

Byla varování, pamatujete, jak se mluvilo o ptačí, pak prasečí chřipce, nakonec se obavy nenaplnily. Pamatuji si, jak jsem se ještě v únoru tohoto roku obavám známých usmíval, když byly hlášeny první případy z Číny. Už se tomu moru nesměje nikdo.

Je to úplně jiné, než jak si pamatuji na jaře. Ve srovnání s tím, co prožíváme v současných dnech, na jaře ani žádná pořádná COVID vlna nebyla. V našem městě jsem vlastně ani nějak moc nemocných nezaznamenal, a to jsem sloužil na rychlé v okrese, který snad patřil k nejpostiženějším. Měli jsme na oddělení vyčleněno asi 13 lůžek pro COVID pacienty, které ale nebyly ani z poloviny obsazené. Kapacity intenzivních lůžek v městské nemocnici prý naplnilo několik Italů, kteří k nám byli převezeni na léčení. 

Zatímco dnes - viz výše. Dvě stanice byly transformovány na COVID oddělení, a pořád to nestačí, už se na COVID stanici přeměnila polovina oddělení dalšího, oddělená průhlednou igelitovou stěnou. Skoro padesátka lůžek. V ostatních třech nemocnicích to vypadá podobně. 

Nemocní jsou izolovaní, osamocení, někdy kohorty po dvou. Zdravotní úřad zakázal návštěvy příbuzných. Bez výjimky. Donedávna byly povolené návštěvy aspoň u vážně nemocných a umírajících. Nyní ani u nich ne. Občas k těm umírajícím příbuzné pustíme, poté, co se taky navlečou do skafandrů, a porušujeme tím předpisy. 

Jednou ze stanic takto přeměněných je i ta moje... takže jsem přišel o své oddělení. Moji pacienti leží na jiných stanicích. Program komplexní péče o nemocné s cévní mozkovou příhodou je nyní u ledu. Jsou jiné priority. Ostatně těch pacientů moc není. Je to zvláštní, ale v těchto časech COVIDové pandemie opravdu poklesl počet nemocných s jinými diagnózami, a na počtu nemocných s mrtvicí je to vidět markantně a diskutuje se o tom na odborných fórech. Čím to asi je? 

 

Když se objevila výzva prezidenta České lékařské komory Kubka, vážně jsem uvažoval, že se přihlásím jako dobrovolník na pomoc českým nemocnicím. Nevěděl jsem ale, jak by měla být ta pomoc organizovaná, jakým způsobem bych měl být uvolněn ze zaměstnání, byť třeba na neplacené volno. Myslel jsem, že bych mohl dělat zástup za nemocné lékaře, třeba na pohotovosti. Pokud ale vím, ona výzva nakonec nebyla úspěšná. (Přihlásilo se málo kolegů a ti naráželi na nezájem a byrokracii)

Namísto toho vypomáhám na naší COVIDové stanici. Celá dopoledne jsem dělal krevní odběry a zaváděl žilní vstupy u těchto nemocných. Navlečen do čepice, v respirátoru a ochranném plášti, se štítem nebo brýlemi na očích, nekonečné množství odběrů a a jehel. Jako kdysi hledám žílu u nemocného ve věku často 80-90 let, který je vysušený, někdy oteklý (pak se opravdu vstupy špatně hledají), přitom se brýle či štít neustále mlží. Je přes něho špatně vidět už tak špatně viditelné žilky.  

V době, když píšu tyto řádky, asi počet nemocných kulminuje. Objevují se zprávy o triáži nemocných kvůli nedostatku kyslíku v nemocnicích, jako třeba zde. Ale objevují se první zprávy o očkování a začátku vakcinace, která by tenhle virus mohla potlačit.  

Je načase. 

Související články:

O tom koronaroviru

O tom koronaroviru II (překlad článku lékařské komory)