1 den na pohotovosti (starší příběh z archívů)

Psáno 21.1.2011

V pátek mám jít na pohotovost.

Je to celkem příjemná změna, po třech týdnech na JIP (i když spíš je tahle JIP vlastně doléčovací jednotka se stroke unit).

Ne, že bych po tom toužil, nebo až tak.

Na akutním příjmu se v kariéře začíná, a pak vlastně celoživotně pokračuje. Nikoho to pořádně nebaví… a proto se tahle práce přesouvá na absolventy. Přitom je ale potřeba zkušenost. Čím delší tím lepší. Doktor na centrálním příjmu je přece jen první, koho přicházející nemocný potká. Podle něho si pak udělá obrázek o celé nemocnici.

Pohotovosti jsou všude stejné. Obvykle přetížené, nestíhající frustrované, leckdy vyhořelé sestry, doktoři, kteří neví, co mají

---

dělat dřív… Pokud se jedná o malou nemocnici, která nepředpokládá velký provoz, tak je obvykle doktor na příjmu pověřen dalšími pěti úkoly, které má současně stíhat. A nestíhá.

Jsem outsider. Mí spolužáci jsou dneska úspěšní majitelé praxí, někteří jsou už primáři, docenti, anebo ředitelé nemocnic, a já zůstal jaksi zaseklej.

Ale od té doby, co jdu s Pánem, mi to nějak přestalo vadit. I ta práce v první linii se dá dělat s láskou a příkladně. Nejsem ředitel nemocnice ani primář. Možná by se mi líbily jejich peníze, ale určitě ne ta práce. Netoužím po moci, nemám organizační smysl a neumím nic prosadit, tak k čemu bych byl v nějaké funkci.

Líbilo by se mi zase, jako před časem, dělat neurofyziologii, v tom se cítím, že něco umím, a chci se k tomu zase vrátit. Teď jsem si ale dál jako cíl, dokončit nástavbu z neurointenzivní medicíny. Jen nevím, jestli to tady vůbec půjde, dodnes vlastně nevím, zda má můj zaměstnavatel akreditaci pro vzdělávání.

Možná jsem mohl dneska pracovat v ambulanci v Bavorsku. Ta nabídka byla tenkrát před rokem velmi atraktivní, ale nakonec jsem ji odmítl. Chtěl jsem víc. A teď jsem řízením osudu tady a lituju…brečím nad rozlitým mlíkem. No vůl, a nejen v práci.

Obdivuji svého kolegu, který byl jako Lékař bez hranic někde v tramtárii, skoro rok na Filipínách a nyní naposledy je v Nepálu - dlouho jsem o něm neslyšel, asi bych mu měl napsat, jak se mu žije. Nejspíš se už vrátil… no a já zase odešel z toho pracoviště. Obdivuji zdravotnice tady na signálech, které dělají misijní a dobročinnou činnost v Africe, nebo třeba na Ukrajině. Kdybych byl mladší/starší a svobodný, bez závazků k rodině, asi bych to taky zkusil - přidat se k Lékařům bez hranic. I když ti mají zájem o jiné obory - chirurgy, internisty, anesteziology…ale co já. Na druhé straně, pokud se mi časem podaří doplnit si tu kvalifikaci na záchranku, jak bylo moje přání kdysi, byl bych možná užitečný. Ale kdy? Leda tak na důchod.

Ale pokud je to plán Pánaboha, že mne postavil zrovna tady a sem, tak děj se jeho vůle. Nakonec, Bůh od nás prý nevyžaduje velká gesta.

Jsem tu poprvé.

Převléknu se, a čekám na svého prvního pacienta.

Tahle pohotovost je ve srovnání s mými předchozími pracovišti trochu skanzem Dokumentaci včetně žádanek vedou ještě na papírech, skoro nic není digitalizováno, prostě jak za cara Klacka. Aspoň, že rentgenové obrázky a laboratorní výsledky mají už v elektronické podobě. Víc totiž zatím nepotřebuji. Ryze pragmaticky je úplně fuk, jestli žádanku vyťukám do počítače, nebo vypíšu na papír, jen šetřit papírem je ekologičtější a v počítači je to přehlednější. Navíc záznam v elektronické dokumentaci se nemůže ztratit, zatímco papírové žádanky a výsledky podléhají nesmlouvavým zákonům Parkinsonovým.

Zatímco jsem na předchozích pracovištích poznal zbrusu nové, moderní budovy, tady je přece jen oprýskaná omítka, ušmudlané stěny, které přímo křičí po vymalování, otlučená okna, ač je budova celkem nová. Dovídám se od sestřiček, že se plánuje výstavba nového centrálního příjmu v nové budově, na zelené louce. No jo, bohaté Německo a bohatá NDR. Mám pocit, že u nás, v Čechách, se už nepostaví nic. U nás se bude jen rušit, zavírat, likvidovat.

Zatím je klid. Protože tady nejsem pověřený jinou činností, jen obsluhovat pohotovost, tak zapnu počítač a chvíli brouzdám - taky po signálech. A pak otevřu email a píšu pozdrav svému kamarádovi z předchozího pracoviště. Kdoví, zda ho někdy ještě uvidím? Určitě je zvědavý, jak se mi daří. Ale to, co píšu, ho asi moc nepotěší. Byl můj přítel a nebudu mu mazat med okolo huby, jak jsem tady spokojený. Do tohohle města jsem přešel kvůli rodině, abych to měl blíže domů, a byl jsem předem varován, ať sem nechodím. A nyní vidím proč, varování se ukázalo jako oprávněné. Odešel jsem ze špičkové kliniky, asi jedné z nejlepších (s medicínou na nejlepší úrovni) v Německu, sem, kde je spíše šedivý podprůměr.

No jo, ale tihle nemocní jsou všude stejní. A všude stejní jsou i kolegové - příjemní, milí, sem tam nějaký vejtaha a blbec, i sestřičky - hezké, milé, některé protivné…Pohotovosti mají různou architekturu, ale jinak jsou všude stejné, na Slovensku, v Čechách, v Německu…

Je půl deváté a přichází první pacient. Klasické doporučení: Apoplex. Jako Apoplex může být označeno leccos. Původně to má asi znamenat: "Mrtvice", ale v téhle zemi to spíše znamená: "Nevím co mu je a nechci to teď řešit." Někdy přijde

Reklama

opravdu nemocný s mrtvicí, tedy cévní mozkovou příhodou, častěji ale jen starý člověk se závratí, někdy se zápalem plic a dehydratovaný (to se vám pak taky točí hlava, když je vám přes osmdesát a nedají vám napít…), někdy laboratoř záhy odhalí neléčenou cukrovku, prostě leccos.

Nemocný je již starší pán, kolem osmdesáti, ale jinak čiperný dědeček. Prý ráno nemohl vstát z postele. No jo, to se mi stává taky. Jenže jemu se pak i podlomila kolena a nevydal ze sebe hlásku. A točila se mu hlava.

To je něco vážnější. Ale podlomila se kolena? Obě? Takhle mrtvice nevypadá. Tak nanejvýš nějaká míšní příhoda, ale k tomu zase nepatří porucha řeči. Prý to trvalo asi půl hodiny. A tohle má už počtvrté a vždycky podle stejného vzoru.

Myslím si pak, že nejspíš ve skutečnosti neměl mrtvici ani jednou. Příznaky k sobě nesedí a ještě 4x po sobě? Ale co mu je, nevím. Přemýšlím, jestli mu jen ráno po postavení nepoklesl tlak, ale to by netrvalo tak dlouho.

Je dost v módě hned nalepit takovému nemocnému diagnózu epilepsie, protože epileptický záchvat může vypadat všelijak. Ale - opravdu nevím. Nemocného pošlu na stroke unit, a tím přibude do statistiky stejně cévní mozková příhoda - tranzitorní ischemická ataka. Aspoň pro vykázání. Je to totiž diagnóza, která díky paušálům přinese asi 2,5 tisíce euro v rámci komplexní péče o mrtvice. No, možná někdo pečlivější se tím bude přece jen zabývat a našemu nemocnému udělá aspoň EEG, a možná i zváží zkusmo nasadit antiepileptika. Jenže z antiepileptik dostane náš pán v tomto úsporném systému asi jen stařičký karbamazepin, a skoro si říkám, že je lepší nebrat nic. Hrozí, že se mu bude z léků jen točit hlava, a to už permanentně. Nejlepší by byl moderní levetiracetam, ale prosím vás, kde žijeme, jsme snad někde v naftovém orientu, abychom doporučovali tak drahé léky? I když je doporučíme, obvodní lékař je stejně vymění za karbamazepin, aby neměl problém s pojišťovnou. No, jak který obvodní lékař. Jsou i takoví, co berou doporučení z nemocnice za posvátnost.

A vlastně ani nevím, zda jde o epilepsii. Nejspíš se to stejně nedovíme. Medicína dokáže vlastně odhalit jen malou část nemocí. Hlavně, že je našemu nemocnému už dobře.

Zatímco čekám na jeho výsledky, přiveze lítačka dalšího nešťastníka. Lékař záchranky - červená vesta, kterou jsem sám chtěl (a vlastně dodnes chci) nosit, referuje: Muž, nedávno od vás propuštěný, s rakovinou močového měchýře, od včerejška nevidí na levou stranu.

Zdraví mne trochu bledý, ale celkem dobře naladěný pán, něco přes 80 let. Opravdu má hemianopsii - výpadek zorného pole. Prsty a ruku ukázanou zleva vidí až před nosem. Jde o bleskovou diagnózu - takhle vypadá opravdu mrtvice, postižení pravého týlního laloku. Nakonec za chvíli to i výpočetní tomogram dosvědčí - flek odpovídající postižené tkáni krásně sedí, jako v učebnici. Jediné, co chybí - nestěžuje si na bolest hlavy. Tyhle týlní infarkty zhusta dost bolí.

Krásný demonstrativní příklad, pro našeho nemocného ale bohužel. Protože potíže jsou už druhý den, takže je pozdě na jakoukoliv intervenční léčbu. Asi zůstane na půl zorného pole strany slepý, možná že rehábky mu něco ještě zachrání. Možná. Pokud dostane slušnou rehabilitaci. Ale moc dobré vyhlídky nemá. Je starší člověk, v minulosti opakovaně operován pro rakovinu prostaty a močového měchýře (tedy dvě malignity) a aktuálně probíhá chemoterapie - aha, tak proto je asi tak bledý. Mám před sebou člověka, který už dlouhá léta bojuje s rakovinou - a drží se. Bojuje statečně, ani na chvilku nezanaříkal na svůj osud.

Kdyby přijel včera a včas, mohlo by se zvážit podání trombolýzy. Byla by tahle moderní, ale trochu riziková léčba podána, nebo ne? Ryze podle kritérií a návodu - věk přes 80 let a maligní onemocnění v historii ho vylučují. Ale - maligní onemocnění je stabilní, operován nebyl a věk přes 80 let zůstal jen jako relikt z dob počátků téhle terapie. Tak si myslím- tady by ji nedostal, v Mindenu asi ano, v Bavorsku - záleželo by kdo by měl službu, ale spíše ano, a u mne, kdybych to měl rozhodnout sám? Nevím, asi bych to nechal na něm, ale zdůraznil bych riziko krvácení. Krvácení z nádoru, pokud se rozkrvácí při trombolýze, nic už nezastaví.

Tohle ale řešit "naštěstí" nemusím, nemocný to vyřešil sám, tím, že "čekal, až to přejde" a tak se sám diskvalifikoval z jakékoliv akutní léčby.

Ale bude se řešit záhy jiné dilema. Nemocný má totiž mimo jiné fibrilaci síní, užívá z léků jen clopidogrel (proč zrovna clopidogrel? Je dost drahý a v jeho případě dle výzkumu nepříliš účinný). Správně by měl dle standardů být léčen phenprocoumenem, což je místní lék užívaný ve smyslu warfarinu. Nevím, jakou má tenhle německý Phenprocoumon, známý jako Marcumar v západním Německu, nebo o asi 2 centy levnější Falithrom na východě (je zajímavé, že se neznají mezi sebou, takže východní neznají Marcumar a naopak, takových paradoxů bych mohl jmenovat daleko víc) výhodu proti warfarinu, který se používá na celém světě, ale zvykl jsem si, proč ne. Jenže tyhle antikoagulancia, ať je to kterýkoliv, sice velmi dobře (ale nijak 100%) chrání před mrtvicí, mění však poměry srážení krve tak výrazně, že nemocný musí být pod pravidelnou kontrolou - což není zrovna příjemné, chodit na začátku každý týden, i dvakrát, na odběry krve k měření srážlivosti, a přesto je ohrožen krvácením, zrovna jak hemofilik. Třeba krvácením do toho nemocného močového měchýře, v horším případě třeba krvácením do mozku. Tahle léčba se navíc snadno předávkuje. Prý jed na krysy působí na stejném základě (tj. blokuje faktory krevní srážlivosti).

Tak si říkám - dostane ten Falithrom nebo ne? Clopidogrel stojí peníze a je zbytečný, Aspirin za pár centů má stejný (totiž dle posledních výzkumů žádný) účinek. Bez Falitromu ho časem přivezou s další mrtvicí. Pokud to bude zase týlní lalok - ale na druhé straně, tak možná oslepne. No jo, ale s Falitromem nám ho mohou přivézt s krvácením.

Co je správně? Podle mne by bylo optimální, kdybychom nemocného mohli o všem poučit, a kdyby se rozhodl nakonec sám, co je pro něj přijatelné. Jenže - 80letý muž těžko dostane - a pochopí - všechny potřebné informace. Nakonec udělá to, co doporučíme my.

Jsou to takové rychlovky. Do 45 minut jsou oba nemocní transportováni na stroke unit. Která se ale, při téhle příšerné logistice v tomto městě, nachází na druhém konci města, a cesta sanitkou na JIP v poledním provozu se asi protáhne na další ¾ hodiny. Říkám si - nikde to není ideální, ale tyhle poměry jsou spíše parodií na intenzivní péči. Ale nechávám si to pro sebe.

Největší čas mi nezabere ani vyšetření nemocných, to už dělám celkem rychle. Osvojil jsem si pár grifů, a v těchto případech ani není moc co řešit. Nejvíc času mi zabírá dokumentování. Kdybych aspoň mohl zapsat získaná data do počítače, naučil jsem se ještě v českých poměrech celkem slušně psát všemi deseti. Jenže - tady se do počítače nezapisuje nic, vyplňují se jakési přijímací formuláře, a psaní rukou mi nikdy nešlo. Po pár minutách mě ruka bolí a tužka vypadává. Jak nesnáším rukopis, který mi ostatně nikdy nešel. Navíc rukopisy jsou vesměs nečitelné, vím, jaké je to přebírat data po kolegovi, který škrábe asi jako já.

Speciálně tady v Německu, v zemi, která nezná strojopis (nikde v nemocnici nenajdete psací stroj, a psací stroje nepoužívají ani úřady) jsem v rukopisu přešel na ta tiskací písmena, která se postupně mají používat všude. Sice mne kolegové nyní chválí, jak se po mne vše dobře čte, ale psaní se tím zpomalilo a ruka bolí pak jak čert.

Navíc tady mají nelogický systém hned tří papírů, na každý formulář se píše něco jiného. No, některé kliniky vyžadovaly od přijímacího doktora kromě zápisu ještě i kodování pro pojišťovnu - od toho naštěstí velké kliniky ustoupily, ukázalo se, že profesionálně vyškolení kódeři znamenají úsporu nejen práce, ale pro zlepšení kodování i úsporu finanční. Někde zase vyžadovali, abych to, co jsem napsal, hned nadiktoval do diktafonu pro založení už i propouštěcích papírů. Je fakt, že ve všem jsem se nakonec naučil chodit.

Je fakt, že je důležitější, než se věnovat nemocnému a pečlivě ho vyšetřit, mít vše pečlivě zapsáno. Pro právníky. Protože co je psáno, to je dáno. Jestli nemocného neposlechnu fonendoskopem, a nepoznám tak zápal plic - ale napíšu do protokolu: Dýchání čisté - tak by musel nemocný v případě sporu prokázat, že nebyl pečlivě vyšetřen. Což prokázat nejde.

Jestliže ovšem zapomenu do protokolu něco uvést, tak bych musel v případě sporu prokázat, že jsem nic nezapomněl. Takové je místní nastavení zákonů. Proto jsem se naučil vypisovat dokumentaci dost poctivě. Že to ostatní nedělají a různí kolegové na to více nebo méně kašlou, je jejich problém, dokumentace je přece hlavně (a možná jenom) na ochranu doktora před právníky.

Vyzpovídat a vyšetřit nemocné mi trvalo asi ¼ hodiny, a to jsem nepracoval nijak rychle, naopak, myslím, že jsem se jim věnoval celkem dost. Dalších 20 minut vypisuji protokoly. A pak čekání - než ho sestry uloží, přeloží, ekg natočí, zase naloží, přeloží… tak ani nepozoruji, že je mezitím už deset hodin, a pohotovost se začíná plnit.

Reklama

Jde o společnou přijímací stanici, tak tu zakopávám o děti, nemocné s infarkty, akutním břichem, do toho jakýsi opilý bezdomovec (asi ke mně? Pokud opilý a k tomu bezdomovec, zavoláme neurologa, ten je jediný, který nemůže odmítnout se o nemocného postarat), tady křičí nějaká zmatená babička… a hned jsem upozorněn.

Hnědooká dlouhovlasá brunetka, drobná a hezká jako andílek, jménem Anje, mne upozorňuje, že přišla pacientka se záchrankou jako Podezření na apoplex. A hned mne oslovuje právě přibyvší doktor ze záchranky, že přivezl další nemocnou s podezřením na apoplex. Ptám se, v čem spočívá ten apoplex. Prý jde o psychicky nemocnou, s poruchou s bludy (organická porucha s bludy, zrovna jsem si vzpomněl na nedávnou diskuzi o bludech, tentokrát religiozních), která byla nalezena - po neznámé době - svou pečovatelkou ležící na zemi a byt v hrozném zpustlém stavu. Přitom mi na odchodu řekne jednu věc, která byla pak klíčová: "Ona mluvila cosi o sebevraždě, možná se chtěla otrávit, pozor na to."

Do toho telefon: "Máme tu nemocnou s Parkinsonovou nemocí, má halucinace a nemám odvahu ji nechat doma. Termín řádné kontroly v rajónu má až za dva týdny, tak prosím, podívejte se na ni."

Je pravdou, že s termíny u ambulantních specialistů jsou na tom tady asi jak u nás, to znamená příšerně, čekací doby na řádné objednání 2-4 týdny. Takže když nemocný ztratí trpělivost, tak přijde k nám. Tady si sice někdy vystojí trojhodinové čekání, ale dojde se mu ošetření. Obvykle jen ujištění, že nejde o nic tak vážného, aby to ještě další tři týdny do řádného termínu nepočkalo.

Další nemocný je mi avízovan, tentokrát 19-letá dívka s obrnou lícního nervu.

Připadám si jako ten Šmoula: "Nemám rád stres!" Co mi na téhle práci nejvíc vadí, když se sejde najednou 5 nemocných. A nejlépe všichni neodkladně. A pokud odkladně, tak si aspoň o sobě myslí, že neodkladně.

Pamatuji si z Čech, jak mi jedna rodina vyhrožovala žalobou, protože jsem zrovna píchal lumbální punkci a nepřiběhl do tří minut k jejich babičce, kterou přivezli - pak se ukázalo pro týden trvající závratě. Ti na mne byli ale zlí: Co kdyby byla v ohrožení života. Odpověděl jsem drze, že pokud si myslí, že jejich babička byla ten týden se závratěmi v ohrožení života, tak měli zavolat na záchranku 155 a nechodit na oddělení, kde je jeden lékař pro 30 lůžek a JIPku a celou ambulanci. Jo, taky bývám frustrovaný a zlý.

Ale německé prostředí je opravdu kultivující, arogance se tu moc nenosí. Naučil jsem se chovat se vlídně k nemocným. Nemocného jako první pozdravit, a představit se. Přiznám se, že tohle nebylo u nás pro mne samozřejmé.

Tak jako první se podívám na tu devadesátiletou stařenku, ta už leží tady dlouho. Uvítá mne drobná, ale celkem čiperná babička, odhadoval bych jí tak 15 let méně. Je nadšená mým českým přízvukem. Sudetští Němci hned našince poznají, a ona taky prý pochází ze Sudet. Vzácný úkaz, tady na východě. Sudetských Němců jsem v Bavorsku potkal spoustu, a od té doby jsem si do značné míry opravil svůj názor na ně. Sudetšní Němci mají hlavně psychologický problém. Vykořenění, lidé bez domova a bez počátku. V Čechách doma nejsou, ale v Německu taky ne až tak.

Tahle paní měla problém, že dnes po ránu připadala personálu v domově důchodců zmatená. On personál v domově důchodců je ale sám často zmatený. Při první nejistotě raději zavolá záchranku, než aby měl pak problémy s příbuznými. Nejcitlivější bod v domovech důchodců je střídání směn. Nové směně se svěřenec zdá být divný, a tak se raději zavolá záchranka. Lékař RZP to moc neřeší, napíše - Apoplex, a tak se dostane nemocný k nám.

Babička se jeví bez potíží. Dělám rychlý test na demenci. Nechám ji zapamatovat tři slova, pak ji nechám počítat - od 100 odečítat po sedmi a vyjmenovat spolkové kancléře. Přitom se ukazuje, že zaměnila spolkového kancléře za prezidenta. No, je to ostuda, že sám neznám prezidenta země, ve které pracuji. A pak se zeptám na ty tři slova na počátku. Paní to celkem zvládá, sice s potížemi, v Minimentalu by asi nedosáhla celých třiceti bodů, ale já bych chtěl mít v 90 její přehled. Navíc je upjatě zvědavá, hned se mne ptá, jak dopadly krevní testy na ledviny a cukr a pak, co ukázal výpočetní tomogram, kam ji posílám.

Kdyby nebyla v domově důchodců, možná by k nám ani nepřišla. Odesílám ji na lůžkové oddělení (opět na druhý konec města) a do závěru píšu něco jako: Přechodná zmatenost zřejmě při dehydrataci. No, krásný závěr, kdyby to četl profesor, propadl bych u zkoušky. To mohu rovnou napsat - nevím - co jí je. Ale nechci přitěžovat. Mohu napsat třeba: Podezření na epileptický záchvat - a říci - přechodná zmatenost, úvod nikdo neviděl, dokažte, že ne. Jenže to by jí mohli nasadit antiepileptika a více škody nadělat, než užitku. Taky mohu napsat: Tranzietní globální amnézie. Jenže to by nespolkl nikdo, kdo takového nemocného někdy viděl. Především, nemocní s amnézií si opravdu pak nic nepamatují, a ona si pamatuje vše. Tak napíšu prostě takovou blbost, zní to ale hezky. Když odjede, chvíli uvažuji, že jsem jí měl spíše poslat domů. Kdyby přišla v doprovodu příbuzných, možná se domluvím: Paní je 90 let, takže díky za každé nové ráno, vyšetřená je - asi je opravdu hlavně vysušená, musí víc pít, jinak laboratoř a CT jsou v pořádku a v nemocnici kromě EEG křivky, jež je stejně co se týče výpovědi irelevantní, se již nic dalšího vyšetřovat nebude. No, ale je už pryč. Za chvilku mi zavolá její prasynovec, který se náhodou dověděl, že teta je v nemocnici. Představuje se mi jako nejbližší žijící příbuzný té paní. Takže tahle žena je vlastně sama na světě... její příbzní zemřeli, děti neměla, tak už jen čeká sama v domově důchodců na ten úřad s kosou. Můj pocit, že namísto do nemocnice jsem ji měl vrátit tam, kde se - snad - cítí trošku doma, značně zesílilo.

Věnuji se té devatenáctileté dívce. Je hezká jako obrázek, studentka. Jen pusu má pokřivenou. Obrna lícního nervu není nebezpečná, ale představuje ošklivý kosmetický defekt, a ten by byl u devatenáctileté dívky závažné trauma.

V úterý začala cítit divně pravou tvář, ve středu nemohla dovřít oko a začal ji vytékat při pití čaj z pusy, ve čtvrtek se dostala k neurologovi a ten ji v pátek poslal do nemocnice s doporučením vyloučení zánětlivého onemocnění. No, není zrovna optimální průběh. Děvče má klasickou obrnu lícního nervu, s ušetřením větví pro chuťové pohárky a střední ucho, a celkem dobrou prognózou. A jinak, není to pěkná vizitka kooperace zdravotnictví. Víme, že léčba steroidy má začít co nejdříve, do 24 hodin, měla tedy začít už předevčírem nebo včera, pak ztrácí účinnost. V podstatě bych mohl to děvče poslat domů, nakonec v ČR se tak i postupuje, ale německé standardy vyžadují vyšetření mozkomíšního moku. Ptám se té dívenky, co vlastně ví o své nemoci. Klasika, neví skoro nic, nikdo jí prý pořádně neřekl, co jí je a co jí čeká. No, je mladá a určitě inteligentní, taky mohla zasurfovat na internetu, tam by si to přečetla. Na internetu najdete hodně rad, ať přiléhavých nebo zcela matoucích.

Teď je poprvé v nemocnici, od svého narození. Zjevně vyděšená, připomíná mi dítě, jež se ztratilo mámě.

Tak ji poučuji o lumbální punkci. Možná bych ji měl poslat předtím na výpočetní tomogram, ale nechce se mi do toho. Je mladá, a výpočetní tomogram neodhalí nejpravděpodobněji nic (děvče nevypadá, že by mělo rozsáhlý mozkový nádor), a ozáření z CT je prý jako deset rentgenů plic. Prostě se mi nechce ozařovat devatenáctiletou holku. Raději ji objednám přímo na magnetickou rezonanci, to je bez ozáření a daleko přesnější. (ale také dražší. Po týdnu zjistím, že ji tam přece jen nikdo neposlal. No, trochu mne to rozladilo, ale standardy to nevyžadují, pravděpodobnost, že by se odhalilo nějaké závažnější onemocnění, je u lícní obrny zanedbatelná). Musím ji však prohlédnout oční pozadí a najednou problém. Na celé příjmovce ani na stroke unit není oftalmoskop. No já si svůj ještě nekoupil, ač jsem chtěl, ale to bych musel za svoje a stojí přece jen skoro 100 euro. Jediný oftalmoskop mají na očním a ten mi odmítli půjčit. Tak pošlu dívku na vyšetření očního pozadí. To, co bych měl hotové za asi dvě minuty, ji teď stojí další dvě hodiny čekání a navíc (zbytečně) rozkapané oči. Pro jistotu se ji zeptám, zda nemůže být těhotná. Na CT ji sice neposílám, ale přece jen, před magnetickou bychom to měli vědět. Rezolutně vrtí odmítavě hlavou. Možná jsem drzý, ale zeptám se ji, zda je jistá - třeba jestli užívá antikoncepci. Zase vrtí hlavou. Neptám se jí na další intimní věci anebo na její přesvědčení. A vyžaduju si její souhlas k těhotenskému rychlotestu. Je lepší mít to černé na bílém.

Rychle se jdu podívat na tu paní Müllerovou. To je ta nešťastnice, kterou našla pečovatelka napůl v bezvědomí v dezolátním bytě. Nejdřív mne zajímá ta její sebevražednost. Ale uklidňuje mne - je přece ráda na světě a nenapadlo by jí z něho odejít. Tak standardní program - když si nevíš rady, podívej se na laboratoř - často rozhozené výsledky vše objasní, třeba nedostatek sodíku, ledvinné selhání a na prvním místě myslet na jednoduchou hypoglykémii, CT mozku (proč ne - mohla upadnout a vyrobit si výron, lidé se subdurálním hematomem v praxi-na rozdíl od učebnic - jen "divně vypadají", rentgen plic a dodávám toxikologii. Ta mi vyjde až na druhý pokus. Mladá sestřička mne špatně pochopila, že mne zajímají hlavně léky - prášky na spaní, uklidnění - a tak ji ujištuji, že test na přítomnost heroinu, konopí a LSD jsem u téhle staré ženy neměl zrovna na mysli. Ale bingo, celkem jasně vysoká hladina benzodiazepinu. Prášky na psaní? Anebo - verze o sebevraždě u psychicky nemocné přece jen přichází do úvahy?

Teď trochu předbíhám, musím se ze 14.hodiny vrátit o hodinu zpět, protože je čas na oběd. Tady přece jen čas letí jinak. Oběd zhltnu hodně nezdravě, vlastně ani nevím, co měli. Mám výhodu, kromě koprovky sežeru vše, co se mi předloží. Neexistuje menza nebo jídelna, kde by mi nechutnalo. Podobám se v tom asi trochu vepři. A v tomto případě si neumím oběd vychutnat, vlastně ho zhltnu za deset minut. Až budu ležet se žaludečním vředem, bude to nemoc z povolání?

Po obědě se děvče konečně vrací z očního. Samozřejmě s jedovatými komentáři od očního kolegy, kterému bylo zatěžko mi na tři minuty půjčit oftalmoskop, takže musel těžce pracovat. A připsat komentář, který zpochybňuje smysl tohoto vyšetření. No vůl jakýsi...anebo jsem vůl já?

Dívka se polohuje do sedu, k lumbální punkci a - usedavě pláče. Je poprvé v životě v nemocnici, no zajisté sbírka zážitků. Zkouším ji konejšit, ale naštěstí už je u ní andílek - sestřička Anje, a utěšuje ji. Potřebuje pohladit jako malé dítě. Ta dívka měla panickou hrůzu už z odběru krve (který prý postoupila poprvé v životě, takže poprvé v životě ji někdo udělal třeba krevní obraz. Je to vůbec možné? Jaká to čest pro nás? Až bude starší, možná bude znát zdravotnická zařízení jako svoje boty). Je mi jasné, že s lumbální jehlou si nebudu moci hrát, to děvče má strach. No, já bych měl strach taky. Když jsem byl dárce krve, při odběrech jsem omdléval, a lumbální punkci na sobě sama si už nedovedu představit. Snažím se pracovat rychle, abych to nenatahoval, a děvče ještě více netraumatizoval. Prosím, aby to šlo bez potíží. Je mladá, štíhlá, trny obratlové vystupují pěkně, nečekám problém. A právě takové bývají nejhorší, problém se objevuje nečekané, u těch, u kterých se očekává snadný zákrok, tak právě takoví omdlévají, špatně tolerují, komplikují se.

Naštěstí to není tento případ, jehla zajela jako do másla a hned dodat mohu svou oblíbenou větu: "Nebojte, horší to už nebude, teď jen chvilečku vydržet." Pacientce se zjevně ulevilo, že má obávanou lumbálku za sebou, a čeká na transport. Ujištuji jí, že není důvod, aby dlouho ležela v nemocnici. "V pondělí vás pustí," ujišťuji ji, "nejpozději". To ještě nevím, že dle NES zůstala v nemocnici celý týden. Nevím proč, snad měla průjem. Protože ji pak udělali střevní vyšetření, nechápu proč, u příjmu si na nic s břichem nestěžovala. Každopádně, magnetickou rezonanci neměla.

Vracím se k paní Müllerové. Za tu necelou hodinu se probrala. Mluví stejně nesrozumitelně, tak ji upozorním, že mám potíže ji rozumět. To ji zjevně dopálí, začne na mne ječet, ať se naučím německy. No, je poznat, že jsem zase v NDR. Na západě jsem se s nadávkami za svůj neněmecký původ ani s nějakými výpady nesetkal. Zato v NDR jsou na denním pořádku. Paní se dožaduje okamžitého propuštění. Upozorním tedy sestry, že může dělat potíže, nesmí se jí dovolit vstát a dle potřeby přikurtovat. A tlumit.

Konečně se taky mohu věnovat avizované nemocné s Parkinsonem. Její problém prý je, že má halucinace. No, vidí už několik let před usnutím ve svém bytě postavy, někdy zvířata. Nemocní s Parkinsonem mívají poruchy spánku - často dlouho předtím, než nemoc začne. A tyhle představy při usínání jsou častým jevem. Pak se začnou přenášet i do všedního dne. Nijak divoké, ale teď je ta stará žena sama a bojí se. Ptám se jí, zda chce do nemocnice. Skoro doufám, že odmítne. Při posledním hovoru s koordinátorkou jsem byl nepříliš zdvořile upozorněn, že nemocnice je už plná, má několik posledních volných lůžek, a prý "nemám nikoho posílat". Jsem zvyklý taková nařízení pouštět druhým uchem. Pokud nemocný potřebuje do nemocnice, tak tam půjde. Pokud ho nepřijmou v mé nemocnici, bez potíží ho pošlu jinam, klidně třeba do Drážďan nebo do Lipska. Tu ostudu pak rád hodím na koordinátorku. Není přece moje chyba, že nemocní pořád přicházejí a dožadují se s důvěrou ošetření. Dělám jen svou práci. Kdo se pokusil dodržovat nesmyslné instrukce shora, většinou na to nějak doplatil, mohl bych vyprávět o svých mladých letech, kdy jsem takové rady, jako: nikoho nepřijímat, šetřit na infuzích, redukovat léky - bral vážně.

No, moje pacientka vyslovila přání, že by chtěla domů. Uvažuji, co ji dám - asi clozapin. Nemám s ním moc zkušeností, na halucinace při antiparkinsonicích se s oblibou dával quethiapin, působí výborně, ale prý taky časem dost zhoršuje pohyblivost. Navíc je drahý a pro tuto indikaci vlastně oficiálně neregistrován. Registrovaný lék je jen clozapin, ten je zase jedovatý na krvetvorbu. Standardy vyžadují kontroly krevního obrazu, to zase může být zátěž pro praktického lékaře- a nakonec i pro nemocnou samotnou.

Uvažuji, že už sepíšu ambulantní záznam. Ale nechám si nemocnou postavit a udělat několik kroků. Nezvládá to. Ta nedokáže doma dojít ani na záchod. Návštěva pečovatelky dvakrát denně asi nebude stačit, a to je možná ten jediný a hlavní problém. Jde o postiženou ženu, s již dost pokročilou Parkinsonovou nemocí, která se bohužel asi blíží na konec své kariéry, kdy se mohla aspoň s pomocí léků sama pohybovat. Zeptám se jí, zda uvažovala o nějakém penzionu, Domově, prostě starobinci, jak se pejorativně říká. Nechce o tom ani slyšet. Ale příbuzné, kteří by se o ni celý den starali, nemá. Tak ji posílám do nemocnice. Ať mi třeba koordinátorka nadává, pošlu ji někam do pryč.

Vracím se k paní Müllerové. Křik se žene pohotovostí. Žena prokazuje vitalitu, tři mladíci mají problém ji udržet. Dost sprostě nadává a k tomu plive po každém, kdo se objeví v blízkosti. Musím říci, že míří celkem dobře. Tak to nenechám, nenechám po svých sestrách plivat. Nařídím hned 3 mg midazolamu i.v. Jenže sanitář píchne rovnou pět, to mne taky namíchlo. Ne, že bych měl s nemocnou až tolik soucitu, ale 5 mg Dormica je dost pro starou ženu, byť neklidnou, a to jsem v té chvíli ještě nevěděl, že napajcovanou benzodiazepiny, ke kterým midazolam taky patří. A aby skončila kvůli pár plivanců zaintubovaná, na dýchacím přístroji na JIP, to mi přijde taky nekošer, asi jako poškození nemocného.

Každopádně Dormicum zabere, nemocná se zklidní a usíná. Ještě ji sestřičky dají operační masku na tvář. Dobrý trik, s tímhle náhubkem nemůže už plivat po okolí. Otočím se a dělám zápis. Najednou cítím pecku v záhlaví. Bych neřekl, že mne dokáže kopnout do hlavy, když má nohy skoro na druhé straně postele. Prostě gymnastka a umí fakt dobře mířit.

Reklama

Co s ní? Zavolám na naší monitorovací stanici a musím diskutovat. Kolegyně se cítí již přetížená, už jsem tam od rána poslal

dva lidi. Ale popisuji - stará žena, nejasná zmatenost, nyní agresívní, na prostém oddělení nezvládnutelná... a možná měla epileptický záchvat (to samozřejmě nevím, ale prostě přidávám na ergumentech). Přesvědčím.

Než odjede, dostanu ty zmíněné pozitivní výsledky s s lékovou toxikologii. Připisuji do zprávy, ale nemám odvahu kolegyni zavolat. Následovala by další hodinová diskuze, zda nemá být naše nemocná umístěna na interní JIP. Vím, že by to byla další nadbytečná diskuze - na internu ji nevemou, vždyt má psychiatrickou (tedy neurologickou) diagnózu, pro internisty splývá psychiatrická a neurologická diagnóza v jedno. A Anexate přece mají i u nás. Tak ji posílám. Odpoledne jsem dostal škytavku. To mne možná tahle kolegyně proklínala.

Den se překulil do odpoledne a další avízo. Tentokrát meningitida. Dívám se na hodinky, přece jen mám před sebou ještě dlouhou mnohahodinovou cestu domů, k dcerunce a rodině. No jo, ale meningitida může být taky ta neiserriová, a to není sranda, takový nemocný nemůže ležet jen tak. A už je tady. Přichází lítačka v ochranných oděvech, vypadají jako z hororového snímku o Ebole. No jo, když se někde napíše meningitis, tak prostě dostanou záchranáři strach.

Paní je uložena, napojena na monitor. Je dušná, má potíže se vyjádřit. Dokáže jen odpovědět na otázku, kde je. A má horečku, přes 39. Pravda, encefalitida tak může vypadat. Ale něco mi nesedí. Podívám se na monitor. Křivka EKG připomíná spíše ježka. Taky hned přiletí sloužící anesteziolog: komorová tachykardie, musíme hned vertovat. Tak říkám, že nemocnou rychle orientačně vyšetřím. Protože před kardioverzí - vlastně elektrošokem - musí dostat krátkou narkózu. Pak už hodnotitelná nebude. Ještě nabídnu, že vypíšu žádanky pro rentgen plic a CT mozku. Jdu na předávku.

Druhý týden se se zájmem podívám na výsledky téhle ženy. Pokud by měla opravdu meningitidu, tak jsem byl v kontaktu, hrozí mi nákaza a měl bych spolykat preventivně antibiotika. Ale není to ten případ. Nemocná měla "jen" zápal plic a právě epizodu komorové tachykardie, vlastně poruchu rytmu, proto ji bylo tak zle. Někdy se srdeční příhoda projeví jen tím, že je nemocný zmatený, to se mi taky stalo. Od té doby pečlivě kontroluji EKG a srdeční parametry u každého, kdo s něčím takovým přijde.

Končí den. Podívám se do sešitu - 8 lidí. Asi jsem někoho vynechal, no, jsem unavený. zrovna si vzpomínám - na toho rusky mluvícího nemocného, po epileptickém záchvatě, a s poruchou srdečního rytmu, na toho jsem třeba zapomněl.

8 lidí, to není moc. Za dopoledne se ve špatný den sejde klidně dvacet nemocných.

8 lidí je právě tak, aby práce bavila. A neunavila - ale přece jen se cítím unavený.

Ani jeden nebyl nějak zvláštní, neobvyklý, vyjímečný. Ani jeden. Případy, jako v kterýkoliv jiný den.

Nebyl jsem jako lékař bez hranic. Nebyl jsem v Africe nebo v Nepálu. Byl jsem na všední, ničím zvláštní, vlastně nezajímavé pohotovosti ve městě Ypsilon. Takových jsou stovky, možná tisíce. V Čechách, v Německu, v Evropě.

8 osudů, co se protnuly s mým. 8 nešťastných duší.

Odcházím. Za týden budu mít zase pohotovost. (Vlastně už zítra, když píšu tyto řádky). Celkem se těším, snad nebudu zklamán.

- Poznámka - tento článek je velmi starý. Od té doby se moje postavení i práce změnila.

Změnily se i některé postupy zde popsané, které jsou dnes již zastaralé