Omyl I - Subarachnoidální krvácení
Subarachnoidální krvácení je nejčastějším typem mozkové příhody v mladším věku. Nejčastější (ale ne jedinou) příčinou je prasknutí výdutě na některé mozkové tepně. Nejčastějším a nejkonstantnějším příznakem (a někdy jediným) je prudká bolest hlavy.
Proto je nutno každou silnou bolest hlavy, která nebyla dříve známa, nebo změnila svůj obvyklý charakter a
intenzitu, považovat za možné subarachnoidální krvácení, dokud toto nebude vyloučeno dalšími vyšetřeními (obvykle minimálně CT mozku a vyšetření mozkomíšního mozku včetně cytologické nebo spektrofotometrické detekce proběhlého krvácení.
(Leitlinien/standard péče)
Záměna subarachnoidálního krvácení s migrénou nebo blokádou krční páteře (už proto, že je často doprovázeno meningeálním drážděním) je typický omyl praktiků, lékařů pohotovosti a někdy i zkušených neurologů, často s fatálními následky.
(komentář učebnice neurologie)
Pokud si vzpomínám, ten den nebyl nějak zvláštní. Měl jsem sloužit přijmovou ambulanci, myslím, že bylo jaro (nebo podzim)? Bylo to asi někdy před 22 lety, myslím, že na podzim. Nebyl jsem v té době už eléf, měl jsem čerstvě první atestaci a to, co je psáno nahoře, mi bylo již dobře známo, nemohu se tedy vymlouvat na vlastní blbost.
Psal jsem, že ten den začínal jako každý obvyklý den v té době. Nemocnice byla jako vždy přeplněná, na ambulanci jsem šel s instrukcí, že nejsou místa, jen jedno-dvě-nebo tři, pokud možno neobsazovat, vše řešit ambulantně. Neindikovat zbytečná vyšetření rentgenová. Pokud možno, každého, kdo se objeví, hned poslat domů.
Někdy přicházely takové instrukce přímo z ředitelství. Měly ale společnou vlastnost, byly předávány obvykle jen ústně nebo oběžníky a nikdy pod nimi nebyl podpis odpovědné osoby.
Kriminální instrukce. Skoro na hranici Navádění k trestnému činu Neposkytnutí pomoci. To jen pro dokreslení situace, tlaky, které spolupůsobily na rozhodování.
Nebyl ten den nijak zvláštní provoz, pokud mám v paměti. Když kolem desáté přivezla záchranná služba ženu kolem padesáti let. Jako první ke mne vešel lékař RTP s hlášením: "Je to migréna. Migréna s hysterickou reakcí, ta pacientka předváděla jakoby kolaps." Už tento styl referování mě měl varovat. Nehledě k tomu, že tento záchranář neměl nejlepší pověst, dokonce v budoucnu čelil i procesu pro závažná pochybení.
Každopádně ženu jsem vyšetřil. Udala, že skutečně trpí na migrény, ale "ty nebývají jako tohle." Každopádně mě tahle odpověd uspokojila, žena byla jaksi zpomalená, ale bez dalších závažnějších výpadků. Nechal jsem ji vykapat něco na bolest, takový obvyklý mišung proti bolestem a poslal domů.
Přece jen jsem blikající červené světýlko nedovedl ignorovat, tak jsem připsal, ať se za dva dny ukáže na kontrolu. Přání je otcem myšlenky, a chtěl jsem mít jistotu, že ji migréna přejde.
Skutečně se napozítří objevila. Nedokázala vstát ani sedět a byla v dezolátním stavu, přivezl ji transport nemocných. To už jsem ji bez váhání poslal na CT a nepřekvapil nález celkem rozsáhlého subarachnoidálního krvácení z aneurysmatu. Dál už to šlo jako obvykle. Akutní přijetí na neurochirurgickou JIP, angiografie, coiling a pak čekat, zda se rozvinou komplikace.
Nerozvinuly. Dopadlo to dobře a tahle paní šla domů vyléčena. Což není samozřejmost, statisticky dopadne bez následků jen asi třetina takových případů. Ale když jsme se potkali na nemocniční chodbě, vrhla na mě vyčítavý pohled. "Mě ta hlava opravdu bolela. A vy jste mi nevěřili..."
Měla pravdu. Asi ty dva dny zkusila dost. A taky se mohlo stát, že by dostala recidivu či jinou komplikaci a našli by ji mrtvou.... a já mohl mít ošklivé vysvětlování možná taky i před soudem. Pán Bůh stál při nás obou.
Komentář: Tento případ se stal někdy před více než dvaceti lety.
Nejen, že jsem si vzal poučení a jsem zase o zkušenost chytřejší.
Dnes se už nestává, že by nemocného s bolestmi hlavy poslali z nemocnice domů, neřku li z neurologie.
Změnila se organizace a systém. DRG, tedy platba za diagnozu, způsobuje, že hospitalizace a vyšetření je ekonomicky výhodné a přínáší zisk, ambulantní ošetření ztrátu. Takovou nemocnou by v DRG nikdo neposlal pryč, naopak dnes jsou nařízení ředitelů: Přijmout do nemocnice každého, kdo překročí bránu. Takže dnes by byla určitě přijata a řádně vyšetřena, i kdyby měla zůstat ležet na chodbě. Pokud je mi známo, DRG se zavedl i v ČR.
Nicméně s nemocnými, kteří s bolestí hlavy a přehlédnutým subarachnoidalním krvácením putují od praktikovi přes pohotovosti, než se dostanou tam, kam patří, se občas setkávám dodnes.
Komentáře
Okomentovat