Doktorská pohádka

Poznámka: Tento příběh, inspirovaný skutečnými událostmi, byl poprvé zveřejněn v únoru 2011 na jiném webu. Zde původní kopie. Některé popisované léčebné postupy byly od té doby již změněné.

Doktorská pohádka

Poslední příspěvky by možná daly naznačit, že jsem srandista. Ve skutečnosti mi do smíchu bývá málokdy... ale když už tak na chvíli zapomenout

Doktoři, a je to pravda svatá,

zvládnou každou nemoc natotata …

(Doktorská pohádka od Čapka)

Paní S. mohla mít krásnou neděli. Sice ji táhne už na 86. rok, ale její tělo ji ještě slouží. Se svým mužem už přežila snad tři generace. Už zažila leccos.

Byla už mnohokrát v nemocnici, srdíčko ji už tak dobře nesloužilo - teď už nad ním bdí kardiostimulátor - prodělala několik mrtvicí a v nemocnici je již hostem. Čtyřikrát až pětkrát do roka ji odveze sanitka a mladíci v červených vestách, ve věku jejích vnuků.

Na to ale dneska nemyslí. Pomalými jako by loudavými pohyby uvařila oběd. Pro svého starouška, aby spolu k němu zasedli.

---

Jako desítky let předtím. Nedělní, sváteční oběd.

Možná vařila polévku s nudlemi, možná upekla nějakou drůbež oškrábala brambory.

A netušila, že zatímco bublá polévka, v jejím srdíčku je ukryta časovaná bomba.

Dávno se ví, že její srdce tluče nepravidelně, její síňová část je ochablá a jen se nepravidelně chvěje, což chytří páni doktoři označují jako fibrilace síní. Ale paní S by téhle latině asi nerozuměla. Tak se ani nedověděla, že léky, které ji předepisuje její doktorka, jsou možná drahé, ale "dle dostupných poznatků lékařské vědy" stejně neúčinné. Plavix, který pravidelně užívá, a možná za něj musí doplácet, ji neochraňuje, naopak, může škodit.

Paní S. se sklání nad rozpečenou troubou, aby oběd jejímu dědouškovi chutnal. Možná právě v té chvíli se v jejím ochablém srdci tvoří krevní sraženina, která pak vyplní prostor srdeční síně. Protože chvějící se svalovina síně nedokáže krev včas vypudit. Možná se to stalo už vícekrát, ale zatím se sraženina vždycky zase rozpustila nebo vstřebala. Zatím. Až dnes.

Polévka voní na stole, lžíce se ponořuje pod hladinu pokrytou několika mastnými oky.

Oba staří lidé si potichu povídají. Kdoví, o čem? O vnucích, o dětech, o zašlých časech. O tom, kam vyjdou na procházku. Jak užijí den, který ještě mohou být spolu...

Při jídle se sraženina v srdci paní S. rozbije, rozpadne se na několik částí. Jednotlivé kousky jsou unášeny krevním proudem. Jako kousky korku ve víně. Dokud jsou tepny dostatečně široké, tak je nikdo nepozoruje. Ještě několik sekund - a jeden z úlomků nasedne na odstupující tepnu a ucpe ji - jako kousek zátky. Je to tepna, jejíž větve zásobují pravou mozkovou hemisféru.

Paní S si povídá u polévky se svým mužem. Najednou se jí objeví mžitky před očima a začne točit hlava... ještě stačí říci: "Je mi špatně" a sesune se bezvládně ze židle. Její levá ruka spadne bez vlády jako hadrové panence.

Pan S. vyděšeně zírá na bezvládnou manželku. Leží teď jak hadrová panenka a chrčivě dýchá. Pomůže ji uložit aspoň na zem a rychle volá záchranku.

Lékař záchranky udělal svou práci perfektně. Správně určil, že se jedná o akutní mrtvici (to nakonec nebylo až tak těžké), ale sepsal i všechny důležité léky, všechny zdravotní komplikace v poslední době a neopomněl telefon pana S. s výzvou, aby do dalšího rozhodnutí zůstal u telefonu, kdyby bylo potřeba. A bez průtahů odváží záchranka s houkačkou paní S. na urgentní příjem nejbližší kliniky.

Drobná sestřička Anje s oříškovýma očima hned volá nějaké doktory, nakonec záchranka s akutní mrtvicí je očekávána. Asi čtyřicetiletý krátce ostříhaný, ale poněkud přitloustlý doktor R. se hned přižene a ptá se, co se stalo. Jeho starší kolega z RZP referuje. Bez průtahů jsou provedeny krevní odběry a domluven výpočetní tomogram. V podstatě není ani moc co vyšetřovat, nemoc je vidět ode dveří. Doktor R. si připadá jako v Drdově pohádce - skoro vidí toho úřadu s kosou nad hlavou paní S. Prázdný pohled, hlava a oči stočeny doprava, levý ústní koutek ochablý, šmátravé nejisté pohyby zachovalou pravou stranou a levá ruka a noha bezvládná, jako by k tělu ani nepatřila.

Lékař R. je rozhodnut použít trombolýzu. Nemocné paní S. vstříknout do žíly dávku alteplázy, látky, která rozpouští krevní sraženiny. Při troše štěstí by se mohla sraženina, která ucpala jednu z hlavních mozkových tepen, rozpustit, a obnovený průtok může něco z postižené mozkové tkáně ještě zachránit.

Zavolá tedy svému dalšímu kolegovi, doktoru W., který je toho dne přidělen na práci na neurologické JIP. Chvíli se cosi rozčileně dohadují. Mezitím odvážejí sestry paní S. už na vyšetření výpočetním tomogramem.

Nález na CT vypadá velmi hrozivě. Sraženina v střední mozkové tepně je vidět jako výmluvná bílá páska, páska smrti, kterou v rentgenové hantýrce označují jako media sign. Lékařka z rentgenu sice ještě nález vyhodnocuje jako - až na starší jizvy po přestálých příhodách - jako ještě téměř normální, ale pozorné oko obou dalších doktorů už vidí, že kresba struktur v pravé hemisféře je malinko setřelá. První známka toho, že se brzy rozvine rozsáhlý infarkt. V dalších hodinách odumřelá mozková tkáň nasákne a může začít utlačovat mozkový kmen. Pokud paní S. tohle přežije, může nastoupit celá řada dalších komplikací, od srdečního selhání po plicní embolii. Pokud přežije vše, s největší pravděpodobností zůstane ochrnutá na půl těla, neschopna se o sebe postarat, závislá na okolí. Svou kariéru pravděpodobně dožije v domově důchodců.... nebo při větším štěstí v trvalé péči svých dětí - pokud některé z nich obětuje svou práci a zůstane doma.

Lékař R. prosazuje zahájení trombolýzy. Jediná naděje, jak zákonitý další vývoj odvrátit. I když je při takovém nálezu pravděpodobnost úspěchu mizivá. Existují školy a názory, že při nálezu media sign v takovém rozsahu je trombolýza marným mrháním prostředky a nemá se zahajovat. Jenže to pak znamená totéž, jako nedělat nic. Dívat se na nešťastnou nemocnou a nemoci to nijak ovlivnit.

Největší problém tohoto rozhodování je, že neexistují pevná pravidla. Doporučené postupy se rychle mění, je třeba je sledovat. Navíc jsou příliš obecná, vydávání standardů dost pokulhává za výsledky výzkumů a studií a vše je navíc zatíženo osobní chybou a zkušenostmi. Co říkají doporučené postupy tady?

V návodě na alteplázu si přečtete: "Možno použít u nemocných s akutním mozkovým infarktem k trombolýze, ve věku 18-80 let". No jo, jenže paní S. má 86 let. Co na tom, že byla dodnes fit? Použít lék u ní je v rozporu s návodem k použití, což znamená, že výrobce nebude ručit za nežádoucí účinky a škody takto vzniklé. Co na tom, že tento návod je už zastaralý, byl po dlouhých bojích prosazen na základě studií, které běžely před deseti lety?

V doporučení neurologické společnosti se dočtete: "Trombolýza je účinná a v příslušném čase (dnes 4,5 hodiny) i relativně bezpečná léčba a měla by se použít vždy, pokud jiné přidružené onemocnění nesvědčí proti jejímu nasazení, a to bez ohledu na věk."

A tak se ti dva na chodbě dohadují: ten starší R. je přesvědčen o správnosti trombolýzy, už proto, že paní S už nemá co ztratit. Mladší W. oponuje.

W: Paní má už 86 let!

R: Důležitý je celkový stav. Nejstarší nemocný, kterého jsme u nás takto léčili, měl 101 let! Věk už není kontraindikace!

W: Má tam jizvy, po předchozích mrtvicích. Dovedeš si představit, že by tam zakrvácela, co by to udělalo?

R: Nestalo by se nic, i kdyby druhotně zakrvácela. Horší to už u ní být nemůže, kdo jiný by měl dostat agresívní terapii, než nemocný s kompletním uzávěrem mozkové tepny, který je jinak i stejně odsouzen k smrti?

Zdá se, že W. se nechává přesvědčit. Zdá se ale nejistý, ač B. má na rozdíl od něho ukončenou atestaci a z juristického hlediska je oprávněn rozhodnout o trombolýze, přece jen tohoto B. nezná. Je tu teprve chvíli, kdoví odkud přišel a proč a nakonec je to cizinec odněkud z východu.... raději se tedy chce spojit se svým přímým nadřízeným - a vlastně hodit odpovědnost za rozhodnutí na něj. Jenže dozor konající vedoucí lékař Sw. nebere služební mobil. Ze zoufalství pak zatelefonuje W. přímo přednostovi kliniky, profesoru K.

Profesor K. je znám svou konzervativností. Hlavně nemít problémy... hlavně žádná zbytečná rizika. Bez váhání vydává po telefonu příkaz: "Žádná trombolýza a žádné heroické výkony. Konzervativní - vyčkávající - postup." Hledat důvody, proč to nejde, je jednoduché.

Lékař R. se ani nesnaží skrýt zklamání. Je otráven.

Později si povídají:

R: Tak nevím, komu tady vůbec dáváte lýzu, když ne nemocné s uzávěrem střední mozkové tepny.

W: To je tak, když zavolám profesorovi, tak je skoro jisté, že nic nebude. Ten vždycky najde důvod, proč to nedělat.

R: Mohli jsme to rozhodnout sami. Byl jsem připraven se přihlásit k odpovědnosti, když tvůj konzultant nebyl k dosažení.

W: A víš, co je nejhorší? On mi po půl hodině zavolal a potvrdil, že jsme měli tu lýzu určitě podat. Ale nemocná už byla pryč - byla odeslána na monitorovací jednotku na druhý konec města...

Lýza se může podat jen na začátku. Pokud se nepodá hned, je už neúčinná. S časovým odstupem už mrtvé mozkové tkání nepomůže, jen ještě více poškodí.

R: No nic, to se stává. Nejspíš by ta trombolýza stejně neměla efekt. U media sign přes 1,5 cm prý stejně neúčinkuje, to by snad musela být podána lokálně, a to by se v neděli u 86-leté nechtělo radiologům dělat. Prostě - je to prostě tak.

Neměl ale pocit zadostiučinění. Pořád zůstal přesvědčen, že paní S. byla poškozena. Postup byl příliš opatrný, příliš konzervativní, příliš - nic neřešící. Je nevrlý i na sestřičky. Když krásná Anje s oříškovýma očima ohlašuje příchod dalšího nemocného, jen zabručí: "K čemu tu jsem? Stejně tu nic neléčíme, jen vypisujeme výkazy, že něco léčíme."

Byla paní S. poškozená? Kdo ví. Možná by po trombolýze vykrvácela. Lékař R. o tom nakonec ví taky svoje, jak vypadají komplikace téhle léčby. Už viděl nemocné krvácející ze všech tělesných otvorů, viděl nemocné, kteří vypadali jako přejetí parním válcem, s hematomy po celém těle i ve vnitřních orgánech.

Každopádně pan S. se nic nedoví. Lékař R. mu později jen stroze zavolal, že jeho žena je ve velmi vážném stavu, ale "my uděláme vše, abychom jí pomohli." Dokonce se mu dostalo upřímných slov díků. O trombolýze a názorech na ni pochopitelně drží hubu.

I kdyby se pan S. dověděl o jeho názorech, nebylo by to nic platné. V případě stížnosti nebo sporu by tento případ asi každý posudkář smetl ze stolu. Vždyť zvolený postup byl zcela lege artis. Možnost trombolýzy byla zvážena, a po zhodnocení rizik nebyla provedena.

R. začíná uvažovat. Bůh by jí dokázal pomoci... proč to vlastně připustil? Paní měla prostě smůlu. Osudu neutečeme. Za to, že měla nepravidelný srdeční tep, fibrilaci síní a asi se jí vytvořil trombus, za to nikdo nemůže. Možná měla užívat jiné léky, warfarin by jí ochránil lépe, než Plavix. Ale kdoví, možná by přišla na warfarinu daleko dříve s krvácením.

To jsou jen kdyby. Kdyby.

Možná měla při své smůle ještě štěstí. Fibrilaci síní měla dle dokumentace už dlouho, tahle mrtvice ji mohla postihnout už před léty, takže možná měla nakonec štěstí, že byla tak dlouho bez potíží.

A že se dostala na pohotovost k takovým neumětelům? Třeba to mělo jiný význam, o kterém nevíme. Doktor R. se snaží orientovat ve svém světonázoru a ve své vlastní cestě k Bohu. A chce věřit tomu, že co Bůh dopustí, nějaký význam má.

Zatím má ale spíš problémy sám se sebou. Kam se to dostal? Bude pracovat dál pro tuto nemocnici?

Zatím ano, musí z něčeho živit rodinu. Ale s rodinou, to je další kapitola...

Nakonec, co má komu co vyčítat. Jedno ne-nejšťastnější rozhodnutí. Sám se dopustil omylů a pochybení řady, a nikdo mu je nepředhazuje. Paradoxně, nemocní, o kterých ví, že je nešťastnými rozhodnutími poškodil, jsou mu dodnes vděční...

Když o dva dny později vizituje těžce nemocnou, zřejmě už umírající paní S., u které se rozvinul zápal plic a plicní otok s dušením, tlumením na morfiu, tak ji chvíli drží za bezvládnou levou ruku.

Prý to může mít význam...

Hodně jsem se zamýšlel nad osudem a předurčením. Paní S. měla štěstí, že ji tahle příhoda nepostihla dřív, a měla dar nějakých let. Ale pak ji přestalo štěstí přát.

Nevím, proč mi v uších pořád zní ten Suchý:

Já nevěděl jsem přesně proč do rány jsem vlít

já jsem přece tak děsně chtěl milovat a žít

a štěstí stálo těsně při mne po celej čas

já nevěděl jsem přesně proč náhle vzal ho ďas...