Zázrak II - Avulze míšních kořenů

Při druhém dílu tohoto seriálu jsem si vzpomněl na mladého muže, kterého jsem potkal hned na začátku své kariéry. Při autonehodě došlo k poranění pažní nervové pleteně, tzv. avulzi míšni kořenů. Když od nás odcházel do rehabilitačního ústavu, odcházel s tím, že s levou paží nebude nikdy hýbat. Jak asi čekáte, bylo to nakonec jinak..

Nervy vycházející z míchy a směřující k paži (i k noze) se sbíhají a vytvářejí pleteň. Její výstavba je poněkud komplikována a způsobuje těžkou hlavu medikům při přípravě na zkoušku z anatomie a později i neurochirurgům a neurologům zabývající se elektrofyziologií (ke kterým jsem patřil i já sám) a kteří by měli mít stavbu nervové pleteně a s tím související nervové

---

zásobení svalů na paži v malíčku.

K poranění této pažní pleteně dochází buď přímým násilím nebo často nepřímo z okolních kostěných úlomků. Důsledkem je - krom bolestí - rozvoj obrny a ztráty citlivosti v odpovídajících regionech na paži. Podle místa poškození (a pomocí dalších vyšetření, jako je EMG) se pak dá lokalizovat místo poranění. Ale v dnešní době se poraněná pleteň zobrazit přímo, pomocí počítačového tomogramu anebo přesnější magnetické rezonance. Mistři ultrazvukového vyšetření dovedou pleteň pěkně vyšetřit pomocí svého přístroje.

Do jisté míry se poškozená pažní pleteň dá léčit prostřednictvím (někdy heroických) neurochirurgických rekonstrukčních operativních zákroků, s následnou pečlivou intenzivní rehabilitací. Pokud jde něco sešít nebo přešít, jsou na to mistři.

Někdy se ale stane, že se nervové kořeny vytrhnou přímo z míchy. Typický mechanismus je trhnutí - tahem za paži ve směru její osy.

Nebezpečné může být i zvedání dítěte za ruku - se škubnutím, jak vidno na obrázku. Měli jsme nemocného, kterému paže uvízla v nějakém stroji a ten za ní škubnul.

Stává se to při autonehodách, když se při čelním nárazu rameno zachytí o nějakou překážku u automobilových dveří a tělo setrvačností jde dál dopředu - pak dojde pškubnutí ramene páčením ven nebo směrem dozadu a natažení nervů, s vyškubnutím míšních kořenů takovým mechanismem.

Přetržený nerv se sešít dá. Není to ale jako u krejčího, hojení je složité a dlouhodbé - přetržená nervová vlákna, která jsou vlastně výběžky nervových buněk, odumřou - tomu se říká Wallerova degenerace. Přitom musí z nervové buňky axon - výběžek znovu narůst a najít si svou cestu, klikatou cestu skrze pleteně a periferní nervy až k příslušnému svalu a jeho vláknům

(Nyní cítím nyní pokušení popisovat, jak je vystavěn nerv a co je to motorická jednotka, to by se ale tento příspěvek rozrostl na více nudných stránek. Proto odkážu jen na příslušnou literaturu)

To se někdy povede a někdy ne, a trvá to dlouho, předpokladem je správná a pečlivá rehabilitace.

Hojení, léčbu a prognózu je pak možno sledovat pomocí EMG (elektromyografických) vyšetření, a to je zase naše doména.

Jenže pokud dojde přímo vytržení míšního kořene z míchy, to opravit nejde. Sice jsem kdesi četl (nebo jen slyšel - už nepamatuju), že někde v Americe neurochirurgové všili kořeny do míchy. Prý to snad mělo nějaký efekt.

Ale, pokud vím, stále platí: "Vytržený míšní kořen se spravit nedá. Takový je ztracen."

Naštěstí do svalu vedou obvykle vlákna z více nervových kořenů. Příroda/nebo Stvořitel počítají s rezervami.

Ovšem když se vytrhne více míšních kořenů vedle sebe, pak je opravdu zle. Hybnost takové končetiny je ztracena.

Tento mladý muž patřil k mým prvním pacientům vůbec a možná (je to velice dávno) už u nás ležel předtím, než jsem vůbec nastoupil a zahájil svou kariéru. Pokud si dobře pamatuji, byl k nám přeložen z úrazovky k dovyšetření. Po autonehodě utrpěl úraz, po kterém nemohl hýbat levou rukou. Byl to ten mechanismus, kdy se při nárazu automobilu uhodil do levého ramena, nějak o výztuhu dveří (vlevo), a rameno se mu vykřivilo směrem dozadu. Bylo už zahojeno, ale nemohl hýbat rukou. Visela podél jeho těla jako něco, co by k němu ani nepatřilo. Byl optimisticky naladěný, očekával, že ho dáme do pořádku.

Tehdy byla vyšetřovací metodou volby kontrastní myelografie. Magnetická rezonance, která by se asi udělala dnes, a která je přesnější (a ne tak bolestivá a zatěžující), byla v té době hůře dostupná a drahá a nebyla proto vyštřením první volby.

A na této perimyelografii se zobrazily ony tašky, na rentgenovém snímku s kontrastní látkou známka, že kořeny jsou vyrvány z míchy a kontrastní látka barví obsah povytažené pochvy z tvrdé pleny.

Při primářské vizitě si tento mladý muž vyslechl ortel: "S levou rukou už nikdy nepohnete. Pojedete nyní do rehabilitačního ústavu, budete se učit žít životem jednorukého člověka."

Shodou okolností se stalo, že na oddělení přišel jiný pán, který taky prodělal toto poranění, tedy avulzi míšních kořenů před mnoha lety. Jeho paže visela na rameni, tenká, jen kosti potažené kůži, protože denervované svaly se zcela vytratily. Připominala spíš kus špagátu přivázaný k tělu, hadrová, když šel, tak se jen kymácela v rytmu chůze. Ošklivý zjev. A problémem tohoto nemocného bylo, že mu začínala slábout i ta druhá, zdravá ruka. Hrozilo, že zůstane ochrnutý na obě ruce a bude moci pohybovat jen nohama.

Náš pacient byl ze začátku nalomený, nenechal se ale zlomit. Brzy začal spřádat plány, co vše může s jednou rukou dělat. Plánoval, že se snad naučí jezdit autem s jednoručním ovládaním (není mi známo, že by taková úprava byla možná, ani že by bylo jednorukým řízení povoleno).

Byl to jeden z mých prvních propušťáků, který jsem vypisoval a podepisoval, když odjížděl do toho velkého rehabilitačního ústavu.

Na začátku toho bylo na mne moc, hodně jsem se musel učit, tak se nedivte, že mi tento jinak sympatický mladý pacient brzy sešel z mysli. Ale tvář jsem nezapomněl, a proto mě překvapilo, když jsem ho asi čtyři měsíce později potkal na chodbě našeho oddělení. Usmíval se a zdravil nás: "Už jsem rehabiliťáku doma a půjdu do práce. Podívejte!"

A přitom nám mával tou ochrnutou rukou. Pohyboval prsty a zvedl i druhou ruku. "Jsou skoro stejné. Vše se mi zahojilo."

"A víte proč? Protože jsem vám prostě nevěřil, že u s tou rukou nebudu hýbat. Cvičil jsem a cvičil, vedli mě tam ti rehabiliťáci dobře. A ono to pak šlo."

Samozřejmě, i zde se pak hledalo racionální vysvětlení. Při radiologické poradě jsme znovu prohlídli rentgenovou dokumentaci. Se zhodnocením: "Nic naplat, perimyelografie není spolehlivá, dává i falešně pozitivní nálezy. Měli jsme chtít už tehdy magnetickou rezonanci. Ta by ukázala, že avulze není přítomna nebo není až tak rozsáhlá.

Určitě to tak nějak bylo.

Ale - není to taky zázrak?