Zpráva z nehody

Když mě na této noční vzbudil po třech hodinách spánku od posledního výjezdu pager, myslel jsem si, že to bude jen další nemocný, jenž si naměřil vysoký tlak. Když jsem se podíval na displej, kde svítil nápis Autonehoda...křižovatka naproti McDonaldu... tak jsem ještě doufal, že to bude jen nějaké pohmoždění nebo možná zlomená ruka, ke které bude potřeba něco proti bolesti.

Dodatek: Později jsem se dověděl, že o této nehodě referoval i místní tisk, odkaz na článek i se záznamem z místa nehody jsem dal pod text. Ilustrující fotografie jsem převzal z tisku (tamtéž).

Ale řidič zásahového vozu mě uvede do reality. "Prý se tam čelně srazil

plný omnibus s autem. Jsou tam hasiči a velitel hasičské zásahovky už taky dorazil. Nejméně šest zraněných. Z toho dvě polytrauma, tedy těžce zranění. Ptám se, zda už tam někdo jiný z lékařů záchranky. "Ne, jsme první. Budeš chtít dalšího

---

Notarzta? Řekl jsem, uvidíme, dojezd je s modrým majáčkem do tří minut. Ale rovnou říkám, že se to dá předpokládat. To jsem nevěděl, že velitel hasičů si už dalšího lékaře vyžádal a kolega ze sousední varty už je taky na cestě.

Zavřu oči a rychle si opakuju, co vím o polytraumatech. Dám si závazek, že si ty leitlinie při nejbližší příležitosti znovu přečtu...

ABC - DEF Airway - Breathing - Cirkulation... dýchá? srdce bije? nehrozí někde vykrvácení? Traumacheck... Ty základní principy jsou v podstatě jednoduché. A taky musí být jednoduché, složité věci se špatně pamatují a pletou se; dělají se v

nich chyby.

K nehodám se občas jezdí, ale relativně ne moc často. A protože s nimi nemám tolik zkušeností, je jasné, že mám obavy. Ale k téhle práci to patří.

Kdesi jsem slyšel statistiky. Reanimace se v práci lékaře záchranky objeví asi 4-6x do roka, intubace v terénu asi každé 4 měsíce. Polytrauma asi jednou za dva roky. Poranění hrudníku s potřebou drenáže asi každých pět let. Koniotomie - ta snad jednou za kariéru někdy ani to ne.

Jenže v důsledku uvedeného jsme méně trénovaní. Čím méně často to přijde, tím méně je pak rutiny. Zejména my, lékaři ostatních oborů, co nejsme ani chirurgové, ani traumatologové nebo uspávači... Rutinu mají asi anesteziologové, kteří s těmito stavy pracují denně...

Takže jediné, co zbývá, připravovat se. Vždy připraven bylo heslo pionýrů. Procházet časopisy, studovat. Promítat si videa a surfovat na internetu, existují dobrá školení online (samozřejmě nemyslím jako školení debilní seriály typu Modrý kód, které mají s realitou asi tolik jako reality show).

V různých kurzech nabízejí nácvik při simulovaných nehodách, včetně hromadných havárek. Naposledy jsem byl na takvém školení před necelým rokem, opět čas se porozhlédnout.

Asi nejlepší jsou kurzy pro vedoucí záchranáře (Leitender Notarzt). Taky jsem si ho chtěl udělat, jen ze zájmu o studium organizace při hromadné havárii, ale ten je určený jen pro profesionální lékaře ze základních oborů (ARO, Chirurgie, Interna nebo Všeobecné lékařství), tedy nikoliv pro mne.

Kolik jsem již zažil dopravních nehod? Statisticky asi i u mne přijdou tak každé dva měsíce. Nebývaly těžké. Vymletý motocyklista s vykloubeným ramenem a otřesem mozku. Jiný motocyklista, ale ten to odnesl jen s oděrkami, ač to vypadalo divoce. Dívka, co v rychlosti asi 40 km/h usnula za volantem a vpálila čelně do stromu - taky byla víc vyděšená než zraněná. Naposledy řidič malé dodávky, který neubrzdil a narazil do skupiny dětí, prý se rozletěly jako kuželky, ale až na pár modřin a vyděšené holčičky se taky nakonec moc nestalo. Naštěstí. A to byla vyděšená méně než její rodiče.

Trochu vážnější byla nehoda na dálnici, kdy se vyvrátil kamión, kabina přetočila do protisměru, a řidič si celkem ošklivě narazil hrudník (později se ukázalo, že si skutečně narazil ošklivě - hemotorax, tedy zakrvácení do dutiny hrudní, ale dopadlo to taky dobře, o tom jsem psal ve svém oslavujícím článku o hasičích).

Asi nejvážnější nehoda, u které jsem dosud zasahoval, byla s pěti raněnými, to bylo naposledy, kdy jsem se takto zapotil. Je to asi těch dva a půl roku, na pracovišti, kde jsem se záchrankou začínal.

Na křížovatce do sebe vpálila tři auta. Celkem pět raněných. Když jsem přijel, ranění byli mezitím již nakládáni do vozů.Triage. Dvě raněné ženy, jedna snad jen s poraněnou rukou, další s hrudníkem, které se špatně dýchá. Pak těhotná, která si narazila břicho. A ten, který nedal přednost (prý) a nehodu zavinil, byl přechodně v bezvědomí a nyní je zjevně zmatený, asi kraniotrauma.

Nechám hlásit na centrálu, že tuto situaci sám nezvládnu a potřebuju posilu, nejméně ještě jednoho možná dva lékaře. Odpověď lakonická - všichni jsou při výjezdu, žádný není k dispozici. Ale posílají k nám z univerzitního města vrtulník s lékařem, do deseti minut zde bude a přistane.

Ženu s naraženou rukou jsem ani moc nevyšetřoval a rovnou jsem ji odeslal jako spolujezdkyni do nemocnice. S ní jsem poslal tu další ženu s naraženým hrudníkem, tu jsem ale nechal napojit na monitor. Do nemocnice to bylo s majáčkem jen pět minut a prostě jsem odhadl, že to vydrží, i kdyby měla pneumotorax.

Při triage se dělá jen rychlý odhad a je přípustné, že se stav chybně odhadne, anebo se v dalším vývoji zhorší. Do toho zmateně pobíhal viník nehody, údajně se nějak uhodil do hlavy a projevoval zmatenost. Já jsem se ale v té chvíli věnoval poraněné těhotné ženě. Byla vyděšená, ve vysokém stupni těhotenství, pří nárazu v autě ji pásy sevřely břicho.

Orientačně ji vyšetřím, plíce dobré, břicho - citlivé ale snad dobré, nekrvácí, ale má bolesti. Mezitím přilétá ten vrtulník. Záchranářům dám pokyn, ať se kolega z osádky vrtulníku postará o toho zmatence s úrazem hlavy. Pokud si přivodil nitrolební krvácení, je v jeho zájmu dostat se co nejrychleji na neurochirurgii, kterou u nás široko daleko nemáme, a je tedy přiměřené, že tam poletí.

Zato gynekologii i základní úrazovku u nás máme, na dojezd do sedmi minut. Takže rodičku naložíme do auta, a protože naříká od bolesti, dostane Piritramid do žíly, můj oblíbený lék. Bolesti povolí, ale nežádoucí účinek, ženě se točí hlava a zvrací. Přesto vyjíždíme... nakonec vše dopadlo dobře, po gynekologickém vyšetření vše dobré, máma i dítě v pořádku.

Místo popsané nehody na druhý den. Omnibus a auto se srazily na konci mostu, před křižovatkou.

Příjíždíme na místo. Je před šestou a je ještě černá tma. Před místním Mcdonaldem je křižovatka, na které už blikají modré majáky a policajti odkloňujou dopravu. Vjíždíme na křižovatku směrem k mostu. Pravý pruh je kam oko dohlédne ucpán blikajícími modrými majáky - policajti, hasiči, sanitky. Levý pruh je volný. Na začátku jako strážník na křižovatce stojí hubený starší asi pětapadesátiletý muž s brejličkami a strništěm, na sobě modrou vestu s nápisem Rettungseinsarztleiter, tedy velitel zásahu. Ukazuje nám, kde se máme zařadit. Hned za námi přijíždí se sirénou auto hasičů. Muž je posílá na konec mostu - údajně v busu jsou ještě zaklínění ranění a je třeba je vyprostit, ať se do toho dají. Vystupujeme.

První triage už je provedena. Dovídám se, že většina raněných je lehce, naraženiny, snad zlomená ruka. To, co se mohli postavit a jít po svých, byli automaticky zařazení mezi zelené. Tzn. jejich stav není snad vážný. Samozřejmě, i takový může mít skryté krvácení nebo jinou zákeřnou zradu. Ale na jejich hodnocení není čas, to se udělá v nemocnici, až se tam dostanou.

Velitel mě posílá, ať se jako první podívám na mladého muže, řidiče jednoho z havarovaných vozů. Nacházím chlapa ve věku asi třicet let, asi vyproštěný. Leží na zemi a řve bolestí, volá o pomoc. Dva kluci v červených vestách už se nad ním sklání. Jeden je mladý kluk, velmi šikovný, posledně mi dělal řidiče právě on.

Nemám přehled, jen odhaduju, buď se mu podařilo vysoukat z vozu nebo ho vytáhli a vystříhali hasiči. Dá se odhadnou mechanismus poranění - při čelním nárazu vyrazil airbag asi mu zachránil život...ale za cenu, že ho uhodil do hrudi a pohmoždil ji. Hlava kryta nebyla, buď obličejem narazil do plechů nebo mu čelo roztrhaly střepy ze skla. O volant nebo spodek palubní desky si nejspíš přelomil levé stehno. Musela to být rána ve vyšší rychlosti.

Záchranáři už stihli zajistit flexillu do žíly a onen mladík mě rovnou oslovuje: "mám nataženo 20 mg Ketaminu, mám mu ho podat?" Ujišťuju se, že jde o novější Esketamin, který je dvakrát účinnější, než Ketamin, a nemá až tak vyjádřené nepříjemné halucinogenní vedlejší účinky. "Jasně, a k domu 5 miligramů Dormika!" I Esketamin je lepší podat s tímto dryjákem. Na začátek pro ztišení bolesti jako nouzovka dobrý.

Mladíka si prohlížím a zkouším orientačně vyšetřit. K jeho hlavě se sklání holka asi stejně stará, ale bez zjevných známek zranění. Ptám se jen rychle: "Vy k němu patříte?" "Částečně, seděla jsem vzadu." Zjevně se to jí zachránilo, asi se jí vzadu nic nestalo. Odnesl to řidič, ten kluk.

Turnicket

Obličej má zalitý krví, ale nezdá se, že by měl něco zlomeného. Má na obou stranách roztržené obočí, celkem hluboké rány, ze kterých se valí krev. Leží na pravém boku, na zemi (je ale pod nulou, hrozí, že prochladne, i mi je zima, ale nějak to nevnímám). Hrudník a břicho se vyšetřit nedají. Ale orientačně dušný není a křičí normálně. Nohy jsou v divném postavení, levá nohavice je zalitá krví a ta se rozlévá i pod jeho stehnem a dělá rostoucí kaluž. Odhaduji, že tohle ho asi ohrožuje nejvíc a klukům říkám, ať na levou nohu naloží turnicket. Tento nouzový prostředek válečné medicíny se používá jako škrtidlo k zastavení tepenného krvácení. Možná jste se v kurzech první pomoci učili, že krvácející tepna se dá stáhnout nad místem poranění. Jenže stažení vede k zastavení prokrvení a musí být tedy opravdu těsné. K tomu se používájí turnickety. Po jeho naložení kluk řve ještě víc, ono to bolí, uvažuji, jestli mu nedám teď morfin nebo jiný opiát, co máme (fentanyl nebo sufentanyl). Udělají to ale profesionálně a předpisově, neoponenou poznamenta čas naložení.

Chci se na nohu podívat. Ptám se, zda je zlomená jen ta levá, nebo obě. Můj kluk přiběhne s núžkama a rozstřihuje nohavice. Obnažená kůže ukazuje rozsah poranení. Na zevní straně stehna zeje díra v délce lidské dlaně. Z rány trčí kosti. Uvažuji, že tohle je třeba reponovat, aspoň do extenze. Už tu jsou ale hasiči a další dva kluci, otáčejí ubožáka a nakládají na spinboard a přivazují ho. Pravda, může mít poraněnou páteř, takže musí být fixován.

spinboard

Nakládají ho do sanitky.

Zaběhnu rychle k onomu muži s onou modrou vestou s nápisem Rettungseinsatzleitera ptám se, zda se nemám podívat na dalšího raněného. Toho, kterého by měli právě vyprošťovat hasiči, jež byli přijeli. Dovídám se, že k tomuto raněnému - je to vlastně žena, takže k raněné, již míří další lékař RZP ze sousední warty, který mezitím dorazil. Mám se věnovat svému polytraumatu dál. Vracím se tedy do sanitky k němu.

Jsem rád, že ho mohu konečně znovu pořádně vyšetřit, provést traumacheck. Hned řeknu - další Esketamin a Dormicum (Midazolam). To ho sice zklidní, ale začínám mít obavy - chlapec přestává dýchat. Mrknu na monitor, jak jsme na tom s kyslíkovou saturací - to je přístroj, který dokáže laserovými paprsky měřit množství hemoglobinu nasyceného kyslíkem, vypadá jednoduše, ale zázrak techniky. Jednoduchá klapka na prstu nebo na uchu přesně řekne, zda se náš nemocný nedusí.

Saturace (sycení) kyslíkem

Můj mladý kluk se zeptá: "Budeš intubovat?" To je otázka, kterou řeším celou dobu. Leitlinie jsou jednoznačné. Nemocný s polytraumatem má být intubován, a řízeně dýchán, protože nejvíc ho ohrožuje hypoxie, nedostatek kyslíku. Pro nutnost řízeného dýchání existují kriteria (nízká saturace, poranění hrudníku nebo v oblasti krku, rychlé nebo pomalé dýchání, oběhová nestabilita...). Tento mladík bude intubován určitě. Nejpozději, když přijedeme na centrální příjem. Dívám se na něj. Váží odhadem 120 kilo a má krátký krk. Teď ještě navíc fixovaný límcem. Ten se nakládá vždy při podezření na poranění krční páteře. Jenže krk je fixovaný, hlava nepůjde zaklonit, a to bude dělat intubaci už beztoho těžkou při krátkém tlustém krku ještě těžší.

Vtom se otevřou dveře sanitky a vpluje záchranář z vedlejšího vozu. Ptá se, zda se rychle podívám na další raněnou. Rychle odběhnu do další sanitky vedle (mezitím jich přijelo asi pět). Vlezu dovnitř a starší saniťák, kterého letmo znám, rychle referuje - otevřená zlomenina pravého berce, jinak

krční límec

stabilní. Je to starší žena kolem šedesáti, Polka, naříká od bolesti. Rychle udělám traumacheck - hlava, zorničky, hrudník, poslech, břicho, pánev, asi je opravdu její problém pravá noha, která je fixovaná v dlaze a převázaná. Žena naříká bolestí, zjevně nerozumí německy, tak se na ni pokouším promluvit svou lámanou českopolštinou, kterou my kluci pod Beskydami ovládáme a známe z polské televize. Je zjevně potěšena, že se s ní někdo dokáže domluvit. Vysvětlují jí, že dostane něco od bolesti, co jí pomůže, a rychle pojede do nemocnice. Nechám si natáhnout můj oblíbený piritramid. Sanitáři říkám, že tuhle ženu hodnotím v triage jako oranžovou, tedy naléhavost stupně II.

Vracím se ke svému mladíkovi. Esketamin s Midazolamem (Dormikum) asi zabraly, je v rauši. Mrknu na monitor - saturace 100%, tlak 110/80, zatím dobrý. Nemocnice je na dojezd do čtyř minut, nehoda se vlastně stala na stejné ulici, jako je místní nemocnice. Akorát vytočit se na úzkém mostě ucpaném záchrannými vozy bude možná problém. A tak se rozhodnu neintubovat. Nevím, zda správně, ale vážím možnosti. Intubace bude obtížná, bude trvat dlouho a nemocný ztratí hodně času. Pokud má nějaké vnitřní krvácení, míra jeho šancí spočívá v tom, jak rychle se dostane ke konečnému ošetření. Na urgentu jsou zkušení anesteziologové, kteří mají více možností. Kdybych měl do nemocnice přes dvacet minut, rozhodnu se jinak. Šofér vepředu se ptá: "Můžeme jet? Budete nás doprovázet?" Chci ještě informovat Rettungseinsatztleitera. Ten je šéf a musí mít přehled, zda má lékaře a kde. Možná se objeví další raněný, ke kterému me bude chtít poslat.

A tento kluk, který je se mnou, by v nouzi dojel do nemocnice i sám, bez lékaře. Každopádně, s lékařem je to jistější.

Rettungseinsatzleiter zrovna nervozně telefonuje. Jasně, organizuje, do kterých nemocnic se rozveze který raněný a komunikuje s centrálou. Nakonec se dovím, že raněných bude osm, a vozy je pak rozvážejí i do sousedních okresů. Dva jsou zranění těžce. Ten můj mladík, ale nakonec krom oděrek obličeje bude otevřená zlomenina levého stehna jeho největší problém, a pak vyproštěná žena, o kterou se postaral druhý lékař RZP. Ta to odnesla ještě hůř, pneumotorax, které se zaváděl hrudní drén přímo na místě v sanitce.

V krátké přestávce na otázku, zda můžu jet, přikývne. Usměje se a ukáže na levé ruce zvednutý palec. Malé gesto. Ale v téhle situaci opravdu povzbudilo.

Za chvíli přijíždíme na centrální příjem místní nemocnice. Jde o středně velkou kliniku, vybavenou traumatologií a připravenou i na velké úrazy. Je půl sedmé, personál se teprv slézá. Ale traumatým už čeká, anesteziolog, dva traumatologové, a několik sester a saniťáků. Předávám hlášení - zraněný při čelním nárazu, otevřená zlomenina levého berce, poranění hrudníku, dýchání stabilní bez známek vážnějšího poranění hrudníku a břicha, v obličeji oděrky rovněž bez známek dalšího traumatu, o bezvědomí nejsou údaje. Tlumen 50 mg esketaminu a 10 mg midazolamu, vitální parametry stabilní, při dojezdu tří minut sem jsem intubaci odložil, protože očekávám obtíže.

Nyní je již v péči toho reje doktorů, ultrazvuk mu rychle přejede břicho i plíce, intubace, celotělové CT a pak na sál, bude se spravovat noha. Kolegyně ho intubuje. Pak mi přijde říci: "Šlo to opravdu těžko, nakonec jsem musela vzít fibroskop. Toho bych asi taky na ulici neintubovala.

Vypisuji papíry. Je třeba dokumentovat, co jsme udělali. I to, co jsme neudělali, a proč. Kdoví, jak to dopadne, a možná to jednou budou luštit právníci.

Pak mě čeká sprcha a další práce, protože skončila noční na vedlejšáku a musím pokračovat v zaměstnání.

Fotografie z místa nehody byly převzány z místního tisku zde.

Video z místa nehody